脱细胞异体真皮基质修复口腔黏膜缺损的临床研究

发布时间：[2014-05-26]

 

 中华口腔医学杂志2005年5月第40卷第3期
 
脱细胞异体真皮基质修复口腔黏膜缺损的临床研究
 
张伟 胡敏 王恩博 布静秋
 
【摘要】
目的 评价脱细胞异体真皮基质口腔黏膜补片修复口腔黏膜缺损的临床效果。
方法 采用脱细胞异体真皮修复42例浅表的口腔黏膜缺损，缺损部位为前庭沟、舌、口底、颊部、腭部、牙龈及唇部，缺损面积2.25～12.00cm。将脱细胞真皮基质基底膜面向外，分别用缝线固定、反包扎、基托固定的方式，覆盖于黏膜缺损区。术后随访3个月～1年。
结果 完全成活40例，大部成活2例，无失败病例。脱细胞异体真皮存在两种成活形式，其中上皮化愈着成活12例，附着成活30例。术后收缩发生在2～4周，4周内收缩率为3.7％±1.1％。3个月后基本稳定。无瘢痕挛缩。
结论 脱细胞异体真皮可以作为自体皮片的替代品，取得满意的口腔黏膜修复效果。
【关键词】口腔黏膜；移植，同种；脱细胞真皮基质
 
口腔病损手术治疗后产生的较大口腔黏膜缺损是口腔颌面外科常见的问题，常用的修复方法是采用游离自体皮片移植或邻位黏膜瓣转移，这些方法存在诸多缺点。1995年开始，国外学者开始将脱细胞真皮基质用于烧伤治疗，并将其商品化。近年来，脱细胞真皮基质的应用领域不断扩展，但国内外未见用于修复较大口腔黏膜缺损的报告。我们利用同种异体脱细胞真皮基质，采用不同的固定方式，修复口腔黏膜各部位浅表缺损，取得了满意的修复效果，为修复口腔黏膜缺损找到了一种新方法。
 
资料和方法
1．临床资料：2001年10月至2003年1月北京大学口腔医学院口腔颌面外科收治口腔黏膜缺损患者20例，解放军总医院口腔科收治22例，总病例数42例；年龄29～77岁，平均年龄44.7岁；病损主要包括口腔黏膜疾病(白斑、扁平苔藓)切除术后、牙槽嵴低平、软组织瘢痕、腭部多形性腺瘤及牙龈瘤切除术后等。缺损部位包含各部位口腔黏膜：前庭沟12例，舌及口底11例，颊部9例，腭部4例，牙龈4例，唇部2例。
2．同种异片体真皮基质：为乳白色、半透明、蜂窝状矩形组织片。补片较光滑为基底膜面，另一面略显粗糙。厚度为0.4～0.6mm。
3 缺损类型：口腔各部位深及浅肌层或牙槽骨暴露的浅表黏膜缺损。需修复黏膜缺损面积2.25~12.00cm2。
4 手术方式：根据手术目的在切除病灶后，基底彻底止血，截取大小适宜的组织补片，生理盐水冲洗3遍，以粗糙面贴于创面（即基底膜面向外）固定。固定方式有3种：①边缘严密缝合，中央区开孔并间断缝合固定；②边缘间断缝合，碘仿纱布反包扎；③边缘间断缝合，预成基托加压固定。
5 术后观察：①观察补片成活情况：术后10天，1、3、6个月，1年随访，观察周围组织反应及不适；②修复区组织质地、颜色；③牙槽突黏膜修复后1个月行义齿修复，观察耐磨情况及创面挛缩情况。
结 果
1补片成活状况：完仝成活40例，占95.2%；大部成活(即成活面积＞缺损面积90％)2例，占4.8％；无失败病例。10天去除包扎及缝线后，可见两种成活形式，一为上皮化愈着成活，表现为补片呈薄层、粉白色，质地柔韧，与周围口腔黏膜近似(图1，2)，共计12倒(28.6％)。一种为附着成活，表现为补较厚、松软、乳白色膜状贴附于创面，无脱落，可见斑点状红色组织浸润区，术后2~4周红润区逐渐扩大，最终连接成片，形成与口腔黏膜相近组织，共计30例（71.4%）。愈合形式与固定方式有关，缝线固定和反包扎固定全部为附着成活，分别为11/11和15/15；基托固定上皮愈着成活12/16，附着成活4/16。
 
随访时间3个月至1年，失访8例（均完成3个月随访）。观察期内，周围组织无明显排异反应。修复6个月后，软组织基底修复区质地稍韧于邻近组织，患者无不适主诉；骨组织基底修复区与邻近牙槽黏骨膜眼观察无差别，且承托义齿无糜烂。补片收缩发生在术后2~4周，第4周收缩率为3.7%±1.1%，术后3个月补片面积基本稳定，所有病例未见挛缩性瘢痕。
 
讨 论
长期以来，自体皮片，特别是中厚皮片移植是修复口腔黏膜缺损的主要方法之一，除自身材质的缺点外，因增加供区创伤带来的问题，也同样困扰口腔颌面外科医师。1995年Livesey等[1]首先报道了制备无细胞真皮基质（acellular dermal matrix,ADM），Wainwright[2]使用无细胞真皮异体移植覆盖Ⅲ度烧伤创面取得成功。本研究使用的脱细胞异体真皮基质选用异体皮片，采用特殊工艺脱掉表皮，将真皮内可能被宿主识别而引起排异反应的成纤维细胞、血管内皮细胞等细胞成分脱除，制备成保留了由胶原蛋白、弹性蛋白、蛋白多糖、糖蛋白等低抗原物质构成的细胞外基质，并完整保留了真皮层与表皮层之间的基底膜。细胞外基质的种属差异小，抗原性弱[3,4]，可支持来源于宿主、具有再生能力多成纤维细胞、血管内皮细胞按照应有组织学方式浸润长入，继而与宿主组织在无细胞免疫反应又炎症细胞浸润的状况下，达到无差别整合[2]。并为细胞提供生存的三维空间有利于细胞获得足够的营养物质，进行气体交换并排除废物。
脱细胞异体真皮基质保留了完整基底膜，基底膜的存在对于表皮细胞的生长和分化具有极其重要的意义[5，6]。基底膜层的Ⅳ型胶原可以增强角化细胞的生长。缺少基底膜可导致移植后皮肤脆裂、起泡[2]。脱细胞异体真皮与自体薄断层皮片复合移植可见，覆盖在基底膜上的自体表皮坚固地与脱细胞的真皮结合，并不断地扩展、增厚、上皮化[6]。
脱细胞异体真皮基质移植于开放皮肤创面1周即有血管长入，达到部分血管化。2周呈现广泛的血管化，3周时在脱细胞异体真皮基质的边缘出现上皮化，4周上皮覆盖整个创面[8]。口腔黏膜修复术后2周的组织学表现：周围组织向移植皮片生长，使之上皮化并出现宿主细胞浸润[9]。
脱细胞异体真皮在烧伤治疗方面已经取得了满意的疗效。近来，脱细胞真皮用于面部软组织填充、牙龈萎缩的修复以及预防Frey综合征[10-16]。
本组病例所有脱细胞补片术后10天全部成活，未出现因排异而产生的炎症反应。大部成活的病例中，未成活部分在补片的周缘部位，与基底固定不良有关。说明脱细胞异体真皮在无明显免疫排斥反应的基础上，具有较高的成活率。
我们观察到两种成活形式。其中附着成活为主要形式。我们认为，成活期形成的膜状组织不同于坏死组织，其中的红润区是先期岛状长入补片的宿主组织，它们保证了细胞外基质的最终整体成活。上皮细胞以细胞外基质为支架自周围爬行长入，直至覆盖整个修复区。这种形式与文献报告的脱细胞真皮基质愈合组织学过程相同[8]。上皮化愈着成活过程相似，由于采用基托固定，压力均匀适宜，故宿主组织长入速度和分布均衡，且口腔上皮细胞生长速度快，短期生长到与周围黏膜相似，提示有条件的情况下应选用基托固定。
肉芽组织和瘢痕组织在组织学上表现为胶原排列紊乱和弹力纤维缺乏[17]。脱细胞真皮基质提供了排列规则的胶原束和弹力纤维，且可与宿主组织无差别整合，因此移植后收缩小，无挛缩性瘢痕。我们认为术后的收缩是在宿主组织完全长入，上皮覆盖之前发生的，一旦整合完成则不再收缩。因此，在临床观察中收缩主要发生在术后1个月，3个月后则基本稳定。
总之，脱细胞异体真皮组织补片作为自体皮片的替代品，可以用于较大面积的口腔黏膜缺损的修复，在口腔颌面缺损修复领域具有广泛的应用前景。
 
参考文献
 
1  Livesey SA，Hemdon DN，Hollyyoak MA，et al．Transplantedacellular allograft dermalmatrix.Potential asa template for thereconstruction of viable derm- is．Transplantation，1995，60：1-9．
2  Wainwright DJ．Use of an acellular allograft dermal matrix(AlloDerm)in the management of full-thickness bums．Bums，1995，21：243-248．
3  Michaeli D，McPherson M．Immunologic study of artificial skin usedin the treatment ofthermal injuries．J Bum Care Rehabil，1990，11：21-26．
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(收稿日期：2004-09-03)