一种改良的无张力牙龈移植技术脱细胞真皮基质移植

发布时间：[2014-05-23]

 

 中国口腔医学继续教育杂志  2011年3月 第14卷 第2期   
                                          
一种改良的无张力牙龈移植技术脱细胞真皮基质移植
 
钟泉译，闫福华
 
【摘 要】
    设计用于自体移植材料治疗牙龈退缩的传统外科手术方法可能并不适用于脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix， ADM)的移植。本文描述了一种十分适合ADM移植的新手术方法，用这种手术方法治疗Mi1ler l、ll型牙龈退缩能够显著改善临床预后和改善美观。文中通过一个根面覆盖的病例详细地介绍了这种新方法的具体步骤和相关理论基础。与那些已经得到认可的自体组织移植技术相比，这种手术方法也被证实具有十分肯定的临床预后。
牙龈退缩的典型表现是牙龈边缘向釉牙骨质界的根方迁移。自从Bjorn首次提出游离龈移植术以来，临床上先后出现了多种不同的牙龈移植技术，这些技术多用于治疗牙龈退缩和增加附着龈的宽度。常见的技术诸如侧向转位带蒂瓣术、冠向复位瓣术、隧道预备术、双乳头技术、腭侧旋转带蒂瓣术以及滑行旋转瓣术等。在所有这些用于治疗牙龈退缩的技术中，最为常用的是上皮下结缔组织移植术，而这种手术通常与带蒂瓣或袋型瓣联合应用。 
对于具有Miller I、II型退缩病损的患者而言，尽管上皮下结缔组织移植术能够获得较高的治疗成功率和根面覆盖率，但其应用仍有相对局限性。例如，某些患者可能无法提供足够的自体移植组织，而且由于软组织量的缺乏，患者也不愿意接受额外的手术或切口来获取移植组织。因此，基于上述这些限制，ADM开始出现并作为一种替代性的移植材料广泛地应用于根面覆盖术之中。
ADM是一种来源于尸体的真皮性同种异体移植物，其内部能引起靶向排异反应的细胞组分和表皮均已被彻底清除，仅保留一些胶原性的支架结构，这些结构中还包含原有的血管通道。研究证实，ADM能够与宿主组织结合，同时保留其结构的完整性，并能借助原有的血管通道发生快速的再血管化。使用ADM作为一种同种异体移植材料，既可以减少不必要的口内供区，还能消除因供区手术而带来的疼痛和相关并发症。使用ADM的另外一个显著优点是：对牙龈退缩而言，能够实施治疗的病变范围和累及的牙位数将不在受自体上皮下结缔组织瓣量的影响，也就是说在一次就诊过程中，更多的退缩缺损将能得到修复（图1）。因此，ADM的应用使得治疗计划的制定更多地基于患者的牙科诉求和临床医师的手术需要，而不受供区自体移植组织大小和体积的影响。
然而值注意的是，尽管ADM能给医师和患者带来切实的帮助，但与自体移植材料相比，其应用却显示出了更高的技术敏感性。在实施根面覆盖的手术过程中， ADM 主要与传统的冠向复位瓣(伴有或不伴有垂直切口)或隧道技术联合应用，而针对自体移植材料设计的传统手术技术则并不太适合ADM ，而且这些传统技术似乎有降低其临床疗效的"副作用"。这种独一无二的操作特征和技术敏感性是导致ADM 整体疗效下降和预后不良的主要原因。
                                                                        
    因此，本文的主要目的是阐述一种改良的手术方法，即详细讲述使用ADM治疗Miller 1, II 型牙龈退缩时所需要注意的关键原则，文中讲述的内容更多的是对既往ADM剪裁、固定、牵拉和缝合方法的改良。在使用ADM治疗单个或多个区域牙龈退缩时，如能正确应用这些原则，则其治疗的整体成功率、患者的美学效果以及远期预后都将得到显著的改善。
 
一、手术方法
 
   下文的病例中讲述了一种改良的手术方法，这种方法己被作者成功地用于治疗多名患者的Miller I 、II 型牙跟退缩。以下即为此经典案例:
25 岁女性患者，不吸烟，基于左侧上颌尖牙和第一前磨牙牙龈美观问题，转诊至本院要求治疗。其主诉为:左侧上颌牙较长且较为敏感，患者既往史未见异常。这是一种典型的Miller 1 型牙龈退缩，其特征为较薄的组织生物型和附着龈宽度不足(图2) 。患者的尖牙存在2mm 的牙龈退缩，第一前磨牙存在1mm 的牙龈退缩； 两颗牙均只剩下约1mm 的角化附着龈。手术拟使用ADM 联合冠向复位瓣术进行根面覆盖。
1. 术区的准备
首先，使用0.12% 葡萄糖酸氯己定含漱30s 进行口内消毒。随后实施术区局部麻醉，并制备涵盖整个术区的特殊扇贝形切口——这一切口用以平衡两牙的退缩程度，同时还能获得一致的牙龈前端外形。对于这位特殊的患者而言，扇贝形切口还向前延伸至左上侧切牙的远中线角，向后延伸至第二前磨牙的近中线角(图3) 。在扇贝形切口的两侧末端，即侧切牙远中线角和第二前磨牙近中线角处制备双侧垂直松弛切口。不推荐使用水平横断切口切断牙龈乳头，因为这种切口通常会导致上皮内陷，从而影响切口愈合。
 


 
从退缩缺损区龈乳头基底下方翻起全厚瓣，并向根方扩展5mm (图4）。沿近、远中向切断龈乳头，并去除唇侧剩余龈乳头。使用锐利的后冲击式骨凿能很轻易地去除扇贝形切口的冠方组织，从而确保龈乳头区无任何上皮组织残留(图5)。对于暴露的根面，可使用1 2 号带凹槽的碳化钨抛光钻针(Brassler) 进行平整；结合手用器械的精修，可彻底地去除根面上突起的峭和不规则的外形。应明确新
的釉牙骨质界位置，以便ADM 植入后能与根面紧密贴合(图5) 。另外，在植入ADM 之前，还应遵循制造商的说明彻底地洗去其内部的冷沉淀物和水合物。测量釉牙骨质界到任一暴露根面下方5mm 间的距离，以此距离作为植人ADM 的宽度。

 
2. ADM 的修剪和植入
使用锐利的手术剪(SC iris CU , Salvin) 沿结缔组织面修薄ADM. 并使其植人厚度接近lmm。确保修剪过的组织面与预备过的根面相接触。从切口的远中面开始，使用单次间断缝合(5-0含铬的肠线、T28型缝针)的方法将ADM 的下末端与腭侧余留龈乳头的基底部缝合在一起（图6和图7）。随后，将ADM 拉向根方，在距第一间断缝合5mm 处，使用内侧水平褥式缝合的方法将ADM斜向缝合在垂直切口的边缘，以便向根方拉紧ADM(图6) 。上述这种缝合设计可使ADM“摺进”垂直切口边缘的下方。使用组织镊夹持、拉紧ADM(8-905DD , Hu-Friedy），并使其覆盖术区每个根面。重新调整组织镊的夹持位置，使其位于每颗牙根面颊侧中1/2 处，这样可使组织镊尖端周围的ADM均位于相同的高度(图8)。这样做的目的是为了让ADM紧密地贴附在每颗牙的釉牙骨质界处。将拉紧的ADM使用间断缝合的方式牢固地缝合在龈乳头区。在整排退缩缺损区重复这一系列步骤。当所有这些步骤都完成之后，修剪多余的ADM，并完成最后一个单次间断缝合，并在最后一个间断缝合根方5mm 处，实施另外一个内侧水平褥式缝合，以便向根方拉紧和固定ADM (图9）。松弛骨膜，以便瓣能向冠方前徒， 并覆盖整个ADM 。

 
3.  瓣的处理和对位缝合
应确保叠加在唇侧的龈瓣能完全无张力地覆盖在ADM上。注意不要破坏ADM 根方的骨膜，因为骨膜下的缝合通常需要依靠他们来固定。随后，再实施两次骨膜下缝合(单次间断缝合），以便缺损区的ADM (5mm 处)能获得一定程度的根向延展(图中未显示)。实施内侧垂直褥式缝合，用以向冠方固定唇侧的龈瓣(图7和图10)；在接近膜龈联合处，缝线先穿过唇侧龈瓣，穿透ADM ，并从腭侧龈乳头的基底部穿出，随后缝线再次(由腭向唇)穿过腭侧龈乳头、唇侧龈瓣的舌侧面，在距初次进针点冠方2mm 处穿出龈瓣，打结固定。应在所有邻而完成此褥式缝合，随后实施简单的间断缝合， 以便唇腭侧的龈乳头尖端对位吻合（图7和图11）。如果邻面的骨丧失较为明显，那么垂直褥式缝合将是十必要的。使用单次间断缝合的方式关闭垂直松弛切口。无须使用牙周塞治剂。术后1 年的照片显示: 与初诊时相比，裸露的根面得到了完整的覆盖（图2和图12）。



4. 术后指导
使用温润的纱布直接压迫移植区3-5min 有助于早期血凝块的形成。应告知患者使用0.12 % 的葡萄糖酸氯己定漱口，每日2 次，连续使用2周。另外，还可开出麻醉性镇痛药或非甾体类抗炎药，用于术后镇痛。在术后第10 天、6 周、6 个月、l 年复诊，并评价患者的愈合情况。整个愈合过程并无异常象出现。在术后的第l个月内， 应告知患者仅使用棉签蘸水涂捺移植区牙面。手术2周后可使用牙线清洁邻面，应注意牙线不要接触邻面组织。术后4周后，可使用软毛牙刷清洁术区。在患者每次就诊和复诊时，均应评价其口腔卫生状况。
 
二、讨论
 
     改良的无张力牙龈移植技术是一种使用ADM治疗单个或多个Miller I 、II 型牙龈退缩的手术方法。这种手术技术可分解为多个手术步骤，在这些步骤中包含一系列关键的手术原则，这些手术原则有助于提高ADM (作为一种上皮下移植物)的临床预后和美学效果。掌握和灵活地使用这些原则有助于促进切口的早期愈合，改善术后的美观放果——而这些疗效的改善在传统的根面覆盖术中是不常见的。
    这种技术中有2 条关键原则（表1）：①将ADM牢固地缝合在受植区，并保持一定的张力:②使ADM与每颗牙确定的釉牙骨质界紧密贴附，贴附紧密和缝合稳定是提高ADM 治疗成功率的基础。术中设计的切口包括扇贝形切口和双侧垂直松弛切口。这种切口设计可以提供一种美观、统一的牙跟前端外形，并能完全覆盖ADM ，这两种设计能显著地改善患者术后的美观。自退缩缺损区起，翻起全厚瓣，
并向根方延伸5mm 。另外，骨膜松弛切口的位置也离退缩缺损区约5mm ，这种切口设计能够使张力得到释放，并能显著降低穿孔，尤其是冠方/ 美学区域穿孔的风险。须将ADM修薄至1mm，并保证其厚度均一。修剪ADM 的外形，使其与每颗牙的釉牙骨质界外形完全一致；拉紧ADM，确保ADM与根面和骨面贴附紧密。ADM 覆盖缺损区以下5mm的范围。精细的邻面分层缝合能够起到固定移植物、压紧A D M 、消除“死腔”、促进术区移植物周围血凝块黏附等作用。上述这些特殊的缝合包括以下2个部分:首先是内侧垂直褥式缝合，随后是间断缝合。间断缝合的目的是在邻面拉拢并对齐唇腭侧龈乳头。这种缝合方法能有效地减轻龈乳头尖端的张力，防止龈乳头向根方“滑动”，而这种“滑动”在其他方法的治疗过程中极为常见。
     本文的主要目的是介绍利用ADM治疗Miller 1型牙龈退缩的手术方法。尽管文中并未描述一定时期后各种临床指标的变化情况，但作者认为这种手术治疗的预后还是十分肯定的。一份长达8年的临床研究也许能提供一些有限的证据来支持这种结论(2009年已经获得这些数据，但未列出）。第一作者和此技术的创始人———John B. Taylor 博士在一份限量标准性研究中使用改良无张力牙龈移植技术完成了超过2700例的手术，这些手术的成功率>99%(6个月后，新覆盖在根面上的牙龈宽度超过3mm ，即认为治疗成功)。共有12例手术失败: 其中9例是因为患者术区出现创伤所致，1例是因为呕吐，还有两例则是原因不明。第一作者也使用自体上皮下结缔组织瓣移植技术完成了超过1500例的手术，手术的成功率也> 99%。这些结果表明，这种ADM移植技术和自体移植技术一样都具有十分肯定的临床预后。
通过此病例，作者认为ADM联合此技术修复牙跟退缩的主要优点包括: 能够创造大片的附着龈，覆盖根面，减少或消除根面敏感，改善患者的美观。尽管这种技术的预后十分肯定，患者的美观也能得到很大的改善，但它也有一定的局限性。使用这种技术覆盖根面的范围受邻面骨高度的影响，因为只有邻面牙槽骨存在，牙龈才能附着其上。患者自己造成的术区创伤与治疗的失败率密切相关，它是影响手术成功的因素之一。因此，术后必须给予患者一定的指导和应有的照料，以保护处于愈合期的牙龈组织。
 
三、结论
 
     本文详细地讲述了一种改良的无张力牙龈移植技术，在这种技术中，作者使用ADM作为上皮下移植物完成根面覆盖。尽管与既往的其他技术相比，这种技术显示出了更好的疗效和预后，但仍需要通过进一步的研究(包括获得大量的临床数据)来证实这种技术的有效性及局限性。