采用脱细胞真皮基质材料填塞治疗肛瘘46例的临床观察

发布时间：[2014-05-21]

 

 《求医问药》下半月刊  2011年第9卷  第7期
 
采用脱细胞真皮基质材料填塞治疗肛瘘46例的临床观察
 
赵宝忠  朱海成  朱元廷
(牡丹江市肛肠医院  黑龙江  牡丹江  157013)
 
【关键词】 脱细胞真皮基质；肛瘘
 
    肛瘘是肛周皮肤和直肠、肛管相通的一种慢性感染性管道。临床表现为反复发作的肛周感染、破溃流脓，长期不愈的病人可以发生肛周癌。肛瘘的传统治疗方法是瘘管切除、瘘管切开、挂线疗法、瘘道旷置引流术、经肛直肠黏膜瓣内口修补术等手术方式，其共同缺点是创伤大、愈合时间长、部分病人可出现肛门功能受损（在高位复杂性肛瘘可达l0%-50%），甚至大便失禁。因此，一些学者，甚至美国肛瘘治疗指南都建议，可带瘘生存。我们设计了一种利用异体脱细胞真皮基质，填塞治疗肛瘘的微创方法。应用脱细胞真皮基质材料治疗肛瘘，具有微创、痛苦轻、疗程短和不损害肛门功能及外形的优势。2009年1月至2010年8月收治的46例肛瘘采用脱细胞真皮基质材料填塞进行治疗。
 
1  资料和方法
1.1  一般资料  我院于2009年1月～2010年8月共收治肛瘘患者46例。
1.2  脱细胞真皮基质材料  异体人材料由北京桀亚莱福生物技术有限责任公司生产提供。
1.3  诊断标准  (1)有肛周脓肿病史；(2)临床表现为肛旁流脓、疼痛、瘙痒等；(3)局部检查可见外口、瘘管(和内口)。
1.4  分类标准  (1)低位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有1条瘘管通过外括约肌深部以下；(2)低位复杂性肛瘘：有多个瘘口和瘘管，瘘管管道在外括约肌深层以下。
1.5  纳入标准  符合上述诊断标准，年龄在18岁以上，能遵循医嘱，定期复诊者。
1.6  剔除标准  排除合并有癌肿、肠结核、克罗恩病及合并其他心、肺、脑病者。另外，排除手术中探查证实存在3个窦道的病人。
2  治疗及观察
2.1  围手术期处理  术前常规检查，包括肛门镜、窦道造影。术前两组病人均常规清洁灌肠，两组皆用鞍麻，根据内、外口位置取截石位或折刀位。术后不用止痛泵，24h内进流汁饮食，并逐渐恢复正常饮食。24h内恢复正常活动。术后常规予2～3d广谱抗生素。
2.2  治疗组  用探针确定瘘道内口和瘘道外口，对不超过两个窦道和外口的病人，环形切除瘘道内、外口炎症感染组织，用刮匙深人管腔彻底清理干净瘘道，清除肉芽组织；然后，分别用双氧水及甲硝哇盐水冲洗瘘道，用干纱块吸干水分。根据瘘道的长度和管腔直径修剪材料，将材料自外口拉入内口，以可吸收缝线封闭内口，同时将材料缝合固定在内口黏膜下层以下。修剪外口处多余的脱细胞真皮基质材料，外口开放不缝合。对2例有两个外口和窦道的复杂性肛瘘病人，将材料裁成两叉，分别填塞两个窦道。术后肛门内留置止血纱布，然后用无菌纱布敷盖外口，丁字带固定
 
3  结果
    46例患者住院时间最长30d，最短16d，平均住院天数20d；术后肛门括约功能正常。随访超过半年，1例复发，其他均无复发。
 
4  讨论
    对复杂肛瘘的治疗临床上巳经积累了好多种的手术方式，传统的手术方法主要是肛瘘挂线和肛瘘切开或者肛瘘切除术，但均有不足之处：单纯挂线疗法只适用于低位肛瘘，肛瘘切开或切除术往往损伤括约肌的功能，导致肛门失禁发生率高；失败的手术严重影响肛门括约肌的功能，降低了再次手术的成功率。应用生物蛋白胶或者从人血自身提取的蛋白胶填充或者封闭人体的窦道已经在别的专业有尝试，在肛瘘的治疗上，Abel和Cintron应用人体自身纤维组织粘结剂填充瘘管治疗低位肛瘘总的有效率可达82%。Dr Stovioh将治疗分为两期的方法在取得了极低复发率（仅5/48）的同时几乎是完整的保护了所有患者的括约肌的功能。这种技术的目的是提供一种简单、不损伤肛门括约肌、不影响肛门自制功能的冶疗复杂肛瘘的新手术方式。其原理是采用分期手术的方法：一期引流挂线，使复杂肛瘘简单化，二期纤维蛋白胶填充。Dr.Sentovich还对他的48例患者从性别、年龄、基础病因和平均瘘管长度的角度来分析影响治疗效果的原因，发现瘘管长度是该方法治疗肛瘘复发的主要原因，肛瘘越长其失败率就越高。Mr Lindsey在他的一项随机研究中也得出结论：只是对于简单的低位肛瘘生物蛋白胶治疗相对于挂线疗法没有什么突出优点，但对于复杂的肛瘘却有比传统治疗方法较高的治愈率和极低的括约肌损伤率，病人对这种方法也更为满意。Oded Zmora和Wexner等在他们的研究中发现生物蛋白胶在治疗会阴部肛瘘虽然只有一个中等的治愈率（33%），但是他们认为这种方法技术简单，肛门括约肌损伤的机率小，可以作为复杂肛屡的比较理想的治疗手段。本组46例患者所采用手术方式是第一期将复杂肛瘘转为简单肛瘘的准备很重要，在这一段时间的患者的耐心等待，每天的肛门坐浴和定期对肛瘘瘘道的分泌物的及时清除都至关重要。因为这样可以成功的将一个高位、复杂的肛瘘转为一个直行的形状甚至低位的简单肛瘘，一个低位的引流充分的简单肛瘘的处理方法有多种选择，都比较安全。而在二期手术中应用生物蛋白胶，将肛瘘第二步的处理简单化，不用切断括约肌，几乎完全避免了括约肌损伤导致肛门不同程度失禁的可能性，这就是该手术方法的最大优点。本组术后有1例复发，其复发的原因可能是①瘘管过长，生物蛋白胶没有能够充分均匀的填充瘘管，导致瘘管没有完整闭合。②瘘管的感染没有完全控制。③瘘管内可能残留有囊袋。④内口的闭合可能不完全。