同种异体脱细胞真皮基质在膀胱阴道瘘和前尿道狭窄手术中的应用

发布时间：[2014-05-20]

 

 中华医学杂志2007年6月26日第87卷第24期
 
同种异体脱细胞真皮基质在膀胱阴道瘘和前尿道狭窄手术中的应用
 
杨勇，许勇，宋勇，徐阿祥，王晓雄，洪宝发
 
【摘 要】
目 的：评价同种异体脱细胞真皮基质(ADMA)在膀胱阴道瘘和前尿道狭窄手术中的应用价值。
方 法：对4例复杂性膀胱阴道瘘、5例前尿道狭窄患者进行了手术治疗，术中均采用了ADMA作为组织替代物。采用腹膜外经膀胱途径进行膀胱阴道瘘修补，术中将ADMA置入阴道、膀胱之间。前尿道狭窄患者切除狭窄段后以ADMA替代尿道。
结 果：所有病例均未发生任何手术并发症。4例膀胱阴道瘘患者，术后阴道漏尿停止，随访4～12个月，未见复发。5例前尿道狭窄患者，拔除尿管后3例患者排尿通畅，2例间断进行尿道扩张2个月。术后3个月所有患者均排尿通畅，尿流率达到正常范围，尿道造影未见狭窄征象。
结 论：在部分下尿路成型手术如膀胱阴道瘘、尿道狭窄中，采用ADMA替代自体组织，手术效果确切，时问短，尤其避免了既往获取自体组织所带来的创伤，是一种安全、有效、微创、经济的新方法。
关键词  同种异体脱细胞真皮基质；膀胱阴道瘘；尿道狭窄
 
近年来根据组织工程学原理研制成功并应用于临床的同种异体脱细胞真皮基质(ADMA)。我们应用ADMA对4例复杂性膀胱阴道瘘及5例长段前尿道狭窄进行治疗，效果满意，现报道如下。
 
一、 对象与方法
1． 临床资料：2005年1月至2006年8月，解放军总医院泌尿外科收治膀胱阴道瘘患者4例，病程2个月至30年。病因1例为产伤，3例为子宫切除医源性损伤。其中3例均曾在外院行手术修补失败。膀胱镜检查确定瘘口在膀胱内的位置及大小与输尿管开口的关系。瘘口位置为三角区2例，三角区后1例，膀胱颈部1例。瘘口直径5～25 mm。根据Angioli等[1]推荐的分类标准，均属复杂性膀胱阴道瘘。所有病例均常规行静脉肾盂造影检查，其中存在输尿管扩张者2例。前尿道狭窄患者5例，4例为炎性狭窄，1例为外伤后狭窄，年龄19～51岁，病程5～14年，尿道造影证实存在前尿道长段狭窄（4-9cm），虽然多次尿道扩张及手术治疗均无效。4例术前行耻骨上膀胱穿刺造瘘。
2.  手术方法：AMDA购于北京桀亚莱福生物技术有限责任公司，补片较光滑面为基底膜面，厚度约为0.2mm。膀胱阴道瘘患者取腹膜外经膀胱如路，双侧输尿管插入单J管，切除瘘管周围组织并将膀胱壁与阴道壁少做游离，以3-0可吸收线缝合阴道前壁，置入裁剪后的ADMA补片，使其覆盖阴道缝线，补片周缘与膀胱周围筋膜组织间断缝合，然后缝合膀胱后壁。2例术前证实存在输尿管扩张的患者进行了输尿管膀胱吻合。留置18F气囊尿管，将单J管亦自尿道引出，缝合膀胱前壁。术后1周拔除单J管，术后4周拔除尿管。5例前尿道狭窄患者，取经阴茎皮肤脱套或会阴切口入路，分离、切除狭窄段长度5-9cm后，将相应长度的成直径约0.8-1.0cm管状（基底膜面向外），作为尿道替代物，脱细胞真皮基质管缝合面紧贴阴茎海绵体侧，与尿道断端无张力缝合，留置尿管4周后拔除。
 
二、结  果
所有病例均未发生任何手术并发症。4例膀胱阴道瘘患者，手术期间120-240min，术中失血100-300ml，术后阴道漏尿立即停止，随访4-12个月均未见复发。5例前尿道狭窄患者，术后4周拔除尿管，所有患者均恢复排尿，2例间断进行尿道扩张2个月。术后3个月所有患者均排尿通畅，尿流率达到正常范围，尿道造影显示尿道连续性较好（图1,2）。随访7-24个月，排尿状况满意。
 

三、讨  论
ADMA采用特殊工艺去除表皮中引起排异反应的细胞成分，而保留了基底膜、细胞外基质等骨架结构，因此具有低免疫原性、不易吸收、易塑形等特点。自从1995年ADMA问世以来，已经在烧伤、口腔、耳鼻喉、整形领域均有研究应用，相对而言在泌尿外科的使用却比较局限。动物实验研究表明，同种异体或者异种ADMA能够成功的重建尿道[2-4]，近期国内林建等[5]应用ADMA对16例尿道狭窄患者进行尿道重建，取得了良好的治疗效果。
膀胱阴道瘘的修补常常需要在膀胱和阴道壁之间垫入自体组织如大网膜等以提高手术成功率。本研究首次应用ADMA修补4例复杂性膀胱阴道瘘均获得成功。已有研究[6]表明，ADMA植入后并不被宿主组织取代，而是允许自身组织长入其内，因此取代了缺失或萎缩的自身组织。早期，由于其多毛孔性，移植物的营养并无影响，并且因为缺乏细胞成分，不会因为细胞供血不足引起代谢障碍而导致细胞坏死及炎症反应。后期，由于制作工艺的特殊性，残留的细胞外基质结构能够促进血管在移植材料内的快速生长，因此比自体组织愈合更佳。基于上述组织学研究结果，我们认为，膀胱阴道瘘修补术中应用ADMA不仅起到填补死腔、加强支持的作用，也能允许新生结缔组织的无瘢痕愈合。
应用ADMA重建尿道，不仅保持了尿道的解剖连续性，也恢复了尿路上皮的组织学连续性，从而实现尿道的解剖和功能性修复[5]。且术后患者痛苦少、恢复快，因此符合现代外科的微创理念，是一种安全、微创、有效、经济的新方法，在泌尿外科成型手术中具有推广和应用价值。但远期尿道是否会狭窄尚需长期随访。
 
参 考 文 献
 
1． Angioli R，Penalver M，Muzii L, et al. Guidelines of how to manage vesicovaginal Crit Rev Oncol Hematol，2003，48：295-304.
2． Sievert K，Bakircioglu M，Nunes L，et al. Honmologous  acellular matrix Graft for urethral in the rabbit ，J Urol,2000,163:1958-1965.
3． Shokeir A，Osman  Y，EI-Sherbiny M，et al. Acellular  matrix tube for canine urethral rep lacement：is it fact or fiction? Eur Urol 2003,44:603-609.
4． 刘流，梁德江、申鹏飞，等。异体真皮细胞外基质重建尿道的实验和临床研
究。中华泌尿外科杂志,2011,22:428-431.
5． 林建，郁金瑞，金杰等。人同体异体真皮细胞基质在尿道重建中的临床应用。中华医学杂志，2005,85:1057-1059。
6． Haynes DS，VOS JD，Labadie RF，Acellular allograft dermal matrix for tympanoplasty Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2005,13:283-286.
                                               
（收稿日期：2007-03-12）