人脱细胞真皮在新生儿皮肤缺损、腹裂、顽固性乳糜腹的临床应用

发布时间：[2014-05-20]

 

中华临床医师杂志(电子版)2012年1月第6卷第2期
 
人脱细胞真皮在新生儿皮肤缺损、腹裂、顽固性乳糜腹的临床应用
余雷，鲁巍，余腾，肖必栋
 
组织缺损在临床中常见，如：皮肤缺损、腹股沟疝、腹裂、室间隔缺损等。除采用自体组织村料修补外，还可用人工生物材料和生物材料做成的补片进行修补[1-2]。我院使用人脱细胞真皮( HADM)材料成功治疗新生儿足背皮肤缺损、腹裂、顽固性乳糜腹各1例，现报道如下。
 
一、临床资料
 
例1，男，13 d，因肺炎在当地医院住院，采用左足背静脉输液发生渗漏，继而发生足背皮肤感染、坏死。转入我院时左足背有2.5 cm×2.5 cm的皮肤缺损（图1）。入院后先抗感染、换药，2周后感染控制，创面缩小至1 cm xl cm，肉芽组织新鲜（图2）。使用HADM材料（北京桀亚莱福生物技术有限责任公司生产提供）覆盖创面，周缘用5-0的Dexon线缝合固定，并加压包扎（图3）。术后第6天揭开敷料换药，创面继续缩小，周缘有新生的组织。但创面中央HADM材料有融解现象，术后10 d创面结痂愈合(图4)。术后35 d随访痂脱落，创面远端有线样瘢痕，其余部位为正常皮肤（图5）。
例2，男，产前超声诊断胎儿有腹裂，孕37周自然分娩后行产时外科手术，术中发现胃、小肠、结肠均位于腹腔外。腹腔发育小，脏器只能部分还纳（图6）。我们先选用6 cm×10 cm的HADM补片一张，在其上用尖刀作多个小的十字切开，然后牵拉边缘，期望补片能延展，但补片基本不能祓延展。只得再加一块6 cm×10 cm的补片（此块补片未用尖刀打孔），两块补片先与腹裂边缘组织缝合，
再相互缝合成一个“袋”，肠管被装入袋中(图7)。外层用无菌敷料包裹，顺利完成一期手术。3周后二次手术去掉HADM材料，将肠管还纳腹腔。第二次手术后18 d痊愈出院。
例3，男，12 d，因黄疸、腹胀伴阴囊肿大入院。X线片发现阴囊高密度影；腹部CT及超声提示腹腔积液、鞘膜积液。在阴囊底诊断性穿刺抽得金黄色混浊液100 ml，作乳糜试验结果阳性，诊断乳糜腹。行腹腔引流、禁食、TPN及生长抑素治疗。禁食25 d后腹腔引流管无液体引出，开始试喂牛奶（其脂肪为中长链），立即又出现大量乳糜腹水，再次禁食15 d后喂牛奶，仍有多量乳糜腹水，遂开腹探查。术中见肠管无畸形，肠系膜、后腹膜广泛水肿，肠系膜淋巴结增生但无增大，在肠系膜根部十二指肠悬韧带下方发现一发白破裂管状结杓，直径约0.3 cm，长约1.0 cm（图8），近端紧贴肠系膜血管及腹主动脉，远端破溃口持续有黄色清亮液体漏出。经破口处能插入6号硅胶导尿管(图9)，考虑该处可能为淋巴管漏，取病检后用5-0 Dexon线修补破口，因周围腹膜水肿、易脆，无法用腹膜覆盖修补的破口，为防止淋巴漏复发，术者选择l cm x3 cm的HADM材料覆盖在修补后的破口上，材料周缘与后腹膜固定（图10）。术后2周腹水消失，再次喂牛奶未现乳糜腹水。术后病理诊断：扩张的淋巴管组织，免疫组化：D240(+)。
 
二、讨论
 
1． 关于修补材料：现有修补材料包括人工生物材料和生物材料。人工生物材料以聚合体为基础核心，临床常用的是聚丙烯、聚酯和聚四氟乙烯。目前在成人心血管外科及疝外科广泛使用。但聚合体对受体产生的生物学反应可引起一些临床并发症，包括：浆液肿、感染、组织顺应性降低、慢性疼痛、长期慢性炎症、肠黏连、肠梗阻、甚至补片破碎[3]。笔者曾用聚丙烯补片修补新生儿骶脊膜膨出，结果因长期慢性炎症，切口窦道始终不愈，3个月后不得不取出补片。因此仍然需要对聚合体补片不断改进和创新。生物材料是取自同种异体或异种异体组织，经过处理后留下的细胞外基质，其全称足“脱细胞细胞外基质”。目前使用于临床的生物材料有：人体真皮、猪的小肠黏膜下层、猪的真皮、胚胎牛的真皮等。生物补片整个技术的制备和使用理念是：原材料采用脱细胞技术，去除能引起宿主免疫排斥反应的所有成分，完整保留了细胞外基质和立体支架结构，吸引宿主细胞在支架上生长，分泌新的细胞外基质成分，形成自身组织，完成对缺损组织
的修复和重建。这种生物材料进入组织缺损区的修复愈合过程是通过内源性组织再生的过程来完成的。完全不同于聚合体材料的组织修复过程。其对组织的修复与人工生物材料有明显不同的结果：(1)没有过量的瘢痕组织；(2)没有聚合体异物存留体内而发生的长期慢性炎症过程；(3)细胞毒性小、无致敏、无口腔黏膜刺激反应，具有良好的生物相容性及较好的体内组织化作用[4-5]。在成人除用于各种腹壁疝的修补外，还广泛地用于肛瘘及尿道重建的治疗[6-8]。国内王丽亚等[9-10]率先用脱细胞异体生物材料治疗新生儿脐膨出及3个月以上小儿肛瘘，取得良好效果。但生物补片使用后也有浆液肿、感染以及复发等问题，对这些问题的认识和处理还有待进一步的研讨。
2．HADM应用体会：本组3例患者全部使用HADM治疗。病例1的创而虽可继续换药治愈，但会以瘢痕愈合。远期的瘢痕挛缩将影响足的跖屈。严重的跖屈活动受限需二次手术矫治。也可以选择自诛皮的移植。对患儿而言，又将形成一个新的创伤面，也不符合目前倡导的微创理念。冯祥生等[11]应用异种脱细胞真皮基质修复大面积全层腹壁缺损包括皮肤的缺损获得较好的临床疗效。从减少瘢痕及其所致并发症的观念出发，我们选择了HADM覆盖创面。因为首次使用HADM，笔者对补片下形成浆液肿认识不够。虽在术中用尖刀对补片戳了2个小口以利引流，术后加压包扎植被区，在第6天换药时创面缩小，但创面中央HADM材料有融解现象，中心部位下少量积液、有漂浮感。好在外围已与创面“黏合”，轻推补片不移动，用注射器排出积液后继续加压包扎。至第10天换药时创面已结痂愈合（图4）。术后35 d复诊时足背远端有一线样瘢痕（图5）。此瘢痕是HADM组织化不全所致还是补片下浆液肿使补片融化致创面瘢痕愈合？尚需更多的病例积累。此例给笔者的经验是：在补片上作纵行的小切口对补片下浆液肿引流有限。
病例2腹裂，胃及绝大部分肠管脱出，属于先天性腹壁缺损。周HADM修复腹壁缺损在成人及新生儿均有成功经验[10-13]。对腹裂外露肠管的处理，若无法一期还纳，常见的方式有将无菌塑料袋缝在腹裂边缘或用silo袋包裹肠管逐步还纳。存在的问题是缝合缘的感染使缝线处皮肤组织被撕裂，也可能发生塑料袋下的感染。因此一期手术的关键是修补材料与腹裂边缘组织有牢固的关系以及防止感染，这是能否延期关闭腹腔的基础。本例采取产时外科修补腹裂，最大限度降低了感染的发生。3周后二期手术时，我们观察到补片仍完整地包裹肠管，
HADM材料与腹裂边缘融为一体，没有一点裂隙，也没有感染（图11）。术中发现补片下方是一层厚约2 mm的囊壁样组织，有十字小切口的补片与囊壁样组织
间无浆液肿，两者附着紧密，分离较困难；而未作小切口的补片与囊壁样组织间有浆液肿，两者较易分开（图12）。去掉补片，切开囊壁样组织发现该组织包裹肠管并与肠管有黏连（图13）。切除囊壁样组织送病检。还纳肠管关闭腹腔。病检结果：送检组织由纤维组织构成，一侧可见大量毛细血管、纤维母细胞、中性粒细胞及炎性渗出物。病理诊断（肠管外）肉芽组织。此例给笔者的经验是：HADM延展性很小，用其修复组织缺损时，选材上宜大不宜小；在补岸上做十字小切口可有效引流浆液肿；但用于修复腹壁缺损时，补片下浆液肿的存在有利于第二次手术时补片的分离，故不宜在补片上打孔引流；HADM下形成的肉芽组织可导致肠黏连。在腹裂的分期手术中，由于HADM下肉芽组织对肠管的包裹黏连，装在补片“袋”中的肠管不能被挤入腹腔，与silo袋能逐渐将肠管挤腹腔相比，使用HADM进行腹裂二期修补存在明显不足，需进一步探讨。
病例3为乳糜腹，常为自发性，与淋巴系统先天发育异常有关。王秀茹[14]对国内近10年文献报道的247例乳糜腹水分析，婴幼儿23例占9. 31%，先天性淋巴管发育异常或自发性乳糜腹水28例占11. 34%，均通过禁食、TPN治疗痊愈。保守治疗无效需手术的病例，术前应行淋巴管造影了解淋巴漏的位置。因条件所限，本例未能行放射性核素显像或X线淋巴管造影。对术中未能找到乳糜漏口者，Zeidan等[15]建议使用纤维蛋白胶局部封堵。术中我们对破裂淋巴管缝合修补后再使用HADM局部包盖，期望补片下的漏口通过黏连闭合，避免复发。本例虽成功修复了淋巴漏，但补片在腹腔内的变化不得而知，需长期追踪随访。
(本文图片见光盘)
 
 
参考文献
 
1． 马颂章．生物补片的进展和临床应用．国际外科学杂志，2008，12:793 -795．
2． 杨斌，王立成，王孝东，等，带瓣牛颈静脉补片在法洛四联症手术中跨瓣环疏通右室流出道的应用研究[ J/CD]．中华临床医师杂志：电子版，2008，2：174-177．
3． 顾岩．腹壁疝人工合成补片植入所致感染的防治．外科理论与实践，2010，6：586-589．
4． 马颂章．腹壁疝处理中的一些提示．中国实用外科杂志，2008，12:1009 -1011．
5． 李海宁，王春仁，曹红英，等．T-l型脱细胞异体组织补片生物相容性评价研究，中国医疗器械杂志，2004，2：117 -119．
6． 刘流，杨德江，申鹏飞，等，异体真皮细胞外基质重建尿道的实验和临床研究．中华泌尿外科杂志，2001，7：428-431．
7． 林健，郝金瑞，金杰，等．人同种异体真皮脱细胞基质在尿道重建中的临床应用．中华医学杂志，2005，15：1057 -1059．
8． 宋维亮，王振军，郑毅，等．脱细胞异体真皮基质填塞治疗肛瘘50例疗效观察，结直肠肛门外科，2009，1:21-23.
9． 王丽亚，董彦清，张鹏举，等，脱细胞异体生物材料治疗男性小儿肛瘘，中华小儿外科杂志，2011，3：236-237．
10． 王丽亚，官颖新，董彦清，等．脱细胞异体真皮基质补片治疗巨型脐膨出[ J/CD]．中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2010，3：30-33.
11． 冯祥生，沈锐，谭家驹，等．应用异种脱细胞真皮基质修复大面积全层腹壁缺损一例．中华外科杂志，2008，14：1120．
12． 周致圆，汤睿，龚鼎铨，等，人脱细胞真皮在腹壁缺损修复中的应用．外科理论与实践，2008，6：568-571．
13． 陈革，唐健雄，黄磊，等，生物材料在感染状态下腹壁缺损中的应用，外科理论与实践，2010，6：624 -626．
14． 王秀茹，乳糜腹水247例国内文献分析．临床消化病杂志，2009，21:41-43.
15． Zeidan S,DelarueA,RomeA,et al.  Fibrin glue application in the management of refractory chylous ascites in children.J Pediatr Castro-enterol Nutr,2008 ,46:478-481.
 
    （收稿日期：2011-08 -25）