脱细胞异体真皮基质补片修补复杂性腹壁疝36例经验总结

发布时间：[2014-05-20]

 

中国实用外科杂志2012年2月第32卷第2期
 
脱细胞异体真皮基质补片修补复杂性腹壁疝36例经验总结
 
庞国义，韩加刚，赵琦，马颂章，王振军
 
摘要 
目的 总结脱细胞异体真皮基质(ADM)补片修补复杂性腹壁疝的经验。
方法 2008—2010年首都医科大学附属北京朝阳医院普外疝和腹壁外科采用ADM修补36例复杂性腹壁疝，对其，l盏床资料进行回顾性分析。
结果 36例均采用ADM补片进行修补，术后I期愈合，无术后腹壁血肿、肠梗阻、肠漏等并发症。随访时间6～34个月，平均16个月，无术后切口感染、腹壁疼痛、腹壁僵硬感、腹壁膨隆等并发症，无术后复发。
结论 ADM补片修补复杂性腹壁缺损安全、有效。
关键词 脱细胞异体真皮基质；复杂腹壁疝
中图分类号：R6 文献标志码：
 
合成材料目前已经广泛用于腹壁疝的无张力修补术，显著降低了术后复发率。但在复杂性腹壁疝和其他感染致腹壁缺损的情况下，使用合成材料有增加术后感染和长期并发症的风险。我们自2008—2010年应用脱细胞真皮基质材料(ADM)修补复杂性腹壁疝36例，取得满意疗效。报告如下。
1 材料与方法
1．1 一般资料  我们采用ADM修补复杂性腹壁疝共36例。男性29例，女性7例。年龄l5～86岁，平均43岁。体重指数(BMI)16．7～32．0，平均24．6。嵌顿性腹股沟疝24例(既往曾行腹股沟疝修补术者4例，术中证实为肠管坏死6例)，嵌顿性切口疝12例(曾行切口疝修补术1例，术中证实肠管坏死2例)。切口病腹壁缺损4cm×4cm～12cm×1Or',m。合并糖尿病2例，便秘5例，高血压6例，慢性肺部疾病3例。有长期吸烟史4例。
1．2 手术方法  (1)腹股沟疝修补：连续硬膜外麻醉或腰麻。剪开腹外斜肌腱膜，游离精索或子宫圆韧带，保护神经。游离疝囊至疝囊颈处，打开疝囊，若疝内容物无坏死，则还纳后高位结扎疝囊；若肠管坏死，则I期行肠切除吻合。选用6cm X 10cm的ADM补片平铺于腹股沟管后壁，在其尾端中部纵行剪开约3cm，并剪一小孔容纳精索或子宫圆韧带通过，尾端缝合。ADM补片头端和尾端分别超过内环口和耻骨结节2～3cm，展平补片，将补片分别与联合腱、耻骨结节及腹股沟韧带缝合固定，选用2-0聚丙烯缝线。术毕不放置引流。(2)腹壁疝修补：全身麻醉。显露腹壁缺损，游离疝囊，将其切开。若疝内容物肠管或大网膜没有坏死，将疝内容物还纳腹腔；若疝内容物肠管或大网膜有坏死，将坏死肠管切除，I期吻合，或将坏死大网膜切除，缝合腹膜。游离腹膜前间隙，大量温盐水冲洗创面。测量疝环口大小，根据疝环大小选用适当的ADM补片。若缺损较大超过补片最大规格，则采用2-0聚丙烯缝线连续缝合补片边缘，拼接成一张较大补片用于修补。补片置于腹膜前间隙，补片边缘覆盖超过疝环口边缘约4～5cm，展平后保持补片一定张力，以2-0聚丙烯缝线问隔3～4cm贯穿腹壁全层缝合悬吊，皮下打结固定。若腹膜缺损不能缝合，将生物补片置于腹腔内，保证补片表皮一侧面向腹腔，以2-0聚丙烯缝线间隔4～5cm贯穿腹壁全层缝合悬吊，在补片贯穿腹壁线之间每隔1.5～2.Ocm将补片缝合到腹壁上，以免肠管钻入补片和腹壁之间。补片前放置高负压封闭引流装置(威克伤)，以聚对二氧环已酮可吸收线(PDS-Ⅱ)连续缝合缺损缘。若张力大，行组织分离技术，纵行切开一侧或两侧腹外斜肌腱膜与腹直肌前鞘的连接处(半月线)，将缺损缘缝合。
1．3 术后处理  术后常规应用二代头孢菌素，所有病人均在术后第1天鼓励下地活动。腹股沟疝病人均在术后3～5d出院。切口疝病人在胃肠功能恢复后开始进食；引流液<10～15mL/d时拔除引流；常规腹部加压包扎至术后3个月，术后6个月内避免重体力劳动。术后若出现腹壁积液，予以反复局部穿刺抽吸。
1．4 结果  本组24例腹股沟疝修补术均采用10cm×6cmADM补片修补；12例接受腹壁疝修补术者，其中1例采用1张lOcm×8cm ADM补片，该例病人因腹壁组织较薄弱，于ADM补片前方重叠1张15cm×15cm聚丙烯网片加强修补；余11例因腹壁缺损较大，采用2-0聚丙烯缝线连续缝合拼接ADM补片后修补，其中9例采用2张10cm×8cmADM补片，2例采用3张lOcm×8cm ADM补片。4例应用组织分离技术。36例病人伤口均I期愈合，无术后腹壁血肿、肠梗阻、肠漏等并发症。腹壁疝病人术后4～lOd拔除腹壁引流，1例切口污染者早期未使用高负压封闭引流装置，术后拔除引流后出现皮下浆液肿，经多次穿刺抽吸后加压包扎痊愈。
术后均获随访，随访时间6～34个月，平均16个月。无术后切口感染、腹壁疼痛、腹壁僵硬感、腹壁膨隆等并发症，无术后复发。
2 讨论
ADM是采用脱细胞技术，将真皮组织中引起宿主免疫排斥反应的所有细胞成分、主要组织相容性复合体(MHC)I类和Ⅱ类抗原去除，同时完整保留了真皮的细胞外基质和立体支架结构。ADM植入体内后作为支架，逐渐出现新生血管生成、成纤维细胞增殖、自身胶原沉积和最终被吸收，由机体自身的结构取代 。而新生血管生成是伤口愈合的关键步骤，血管化组织的抗感染能力与自体吞噬细胞功能是一致的，而合成材料无抗感染能力。因此，ADM适用于修补感染、污染或可能污染的腹壁缺损，而不可吸收的合成材料则不宜使用 。目前，ADM修补腹壁缺损尚未形成统一规范，我们认为，在使用前需将ADM拉伸展平，尽可能将补片置于腹膜前间隙或腹腔内，将表皮侧朝下(平滑一侧)植入，基底膜侧朝上(粗糙一侧)。缝合时使ADM保持适当的张力，保证补片与缺损边缘重叠3～5cm，必要时可将多张ADM补片用不吸收聚丙烯缝线间断或连续缝合在一起使用。本组9例使用了2张补片，1例使用了3张补片。Silverman等[3]率先应用ADM治疗13例复杂性腹壁缺损，平均随访6个月，无术后复发。Bellows等[4]治疗20例腹壁缺损，平均随访9.4个月，术后复发率30％。本组平均随访l6个月，无术后复发。由于疝复发时间延迟，因此建议随访时间在2年以上[5] 。
ADM修补的特有并发症是补片松弛和伸展导致腹壁膨隆。腹壁膨隆与术后复发的区别在于，前者没有疝囊，膨隆区域与腹壁成钝角；后者具有疝囊，疝囊与腹壁成锐角。Glasberg等[6] 术后随访18.5个月，腹壁膨隆发生率为21％。本组无术后腹壁膨隆病例，我们认为，修补时展平补片并保持一定张力缝合非常重要，应尽可能将补片置于腹膜前间隙。在创面清洁的情况下，必要时可在生物补片表面重叠1张聚丙烯网片加强修补，有助于降低术后腹壁膨隆的发生率。
ADM补片修补术后浆液肿的发生率为6％～26％。一旦发生，需要立即处理，因为浆液肿可能继发感染、补片降解和术后复发，需在无菌条件下反复抽吸，术后采用封闭系统负压吸引和延长引流时间可以降低其发生率。本组1例术后出现皮下浆液肿，经反复抽吸后加压包扎方愈合。该例为早期病例，未使用高负压封闭引流装置，采用高负压封闭引流装置后，保证引流量低于10～15mL／d的情况下拔除引流管，未再出现术后浆液肿。ADM补片修补腹壁缺损后，建议在补片前放置负压封闭引流管，严密缝合伤口，避免漏气，有助于减少术后浆液肿的发生。                本研究认为，ADM补片可安全而有效地用于修补复杂的腹壁缺损，其适应证、手术标准和治疗效果尚需大样本多中心研究和长期随访来证实。
 
参考文献
 
[1]  Han JG，Xu HM，Song WL，et a1．Histalogic analysis of acellulardermal matrix in the treatment of anal fistula in an animal model [J]．J Am Call Surg，2009，208(6)：1099-11O6．
[2] 马颂章．疝修补材料进展与使用中的问题[J]．中华外科杂
志，2007，45(21)：1463-1465．
[3] Silverman RP，Singh NK，Li EN，et a1．Restoring abdominal wallintegrity in contaminated tissue-deficient wounds using autologous fascia grafts [J]．Plast Reeonstr Surg，2004，113(2)：673-675．
[4] Bellows CF，Albo D，Berger DH，et a1．Abdominal wall repair Using human aeellular dermis[J]．Am J Surg,2007，194(2)：192-198．
[5] Blatnik J，Jin J，Rosen M．Abdominal hernia repair with bridging aeellutar dermal matrix—an expensive hernia sac [J]．Am J Surg，2008，196(1)：47-50．
[6] Glasberg SB，D’Arnica RA．Use of regenerative human aeellular tissue (AlloDerm)to reconstruct the abdominal wall followingpedicle TRAM flap breast reconstruction surgery[J]．Plast ReeonstrSurg．2006．118(1)：8-15．
 
                                                                                                                                                                                                                                                                                                              (2011-10—12收稿 2011-11-04修回)