用脱细胞真皮治疗重度瘢痕性睑内翻
发布时间：[2011-09-28]
眼外伤职业眼病杂志 第27卷第1期 2005年1月
用脱细胞真皮治疗重度瘢痕性睑内翻
顾建军，陈家祺，彭鸿钧，黄挺，周世有
(中山大学中山眼科中心，广东广州510060)
【摘 要】
目 的：探讨脱细胞真皮治疗重度瘢痕性睑内翻的临床效果。
方 法：对7例(8眼)重度瘢痕性睑内翻，采用脱细胞真皮进行矫治。
结 果：术后随访4~15月，炎症反应轻微，外观满意，睑缘恢复正常解剖位置。2例视力在术后2月明显提高。眼部主观感觉亦得到了改善。
结 论：脱细胞真皮作为一种新型组织工程材料，在矫治重度瘢痕性睑内翻的应用中取得了满意的效果。
关键词 脱细胞真皮；重度瘢痕性睑内翻
瘢痕性睑内翻通常以眼睑后层即睑结膜和睑板的瘢痕形成及睑缘内卷为特征，可伴有睫毛乱生和双行睫形成。瘢痕性睑内翻的病因包括化学伤、热烧伤、沙眼及Steven Johnson等疾病，而这些疾病还常伴有结膜囊穹隆部的缩窄和睑球粘连等并发症。在眼表疾病的重建中是一个重要临床课题。重度瘢痕性睑内翻通常需行眼睑后层加固术以防止睑缘的反复内卷，以往采用的眼睑后层加固材料有同种异体巩膜，自体耳软骨，自体硬腭组织等，它们在临床使用中都有一定的缺点，还不是一种理想的眼睑后层加固材料。我们运用组织工程新材料脱细胞真皮治疗7例(8眼)重度瘢痕性睑内翻，取得了满意的临床效果，现报告如下。
一、临床资料
1． 一般资料：2001年11月~2003年3月治疗重度瘢痕性睑内翻7例(8眼)，其中男6例(7眼)，女1例(1眼)。年龄21~44岁，平均31岁。按照Kemp[1]对瘢痕性睑内翻的分类，本组8眼均为重度，包括眼睑变形及眼睑收缩导致的睑闭合不全。病因包括4例(5眼)化学性烧伤，3例(3眼)热烧伤。术后随访时间为4~15月，平均(10.34±5.42)月。
2． 脱细胞真皮ReDerm的制作和保存：
2.1 脱细胞真皮来源：死亡后5小时以内的人尸体。但病毒性脑炎、肝炎、狂犬病、白血病、恶性肿瘤、有艾滋病高危因素及死因不明者禁用。
2.2 制作方法：将取出的全层皮肤组织经大量消毒生理盐水冲洗后用5000U/mL庆大霉素、1000U/mL多粘菌素溶液浸泡2次，每次15分钟，然后使用常规固定剂(戊二醛等)对皮肤的细胞外基质进行交联，无菌条件下将皮肤置入高渗盐水中24小时，使表皮与真皮组织的连接松解，用自行配制的脱细胞液(胰蛋白酶和EDTA鳌合剂)脱去细胞，用DNA酶、RNA酶等对细胞成分进行第二次消化脱去，生理盐水冲洗后，进行冻干硬化处理(专利待申请，北京桀亚莱福生物技术有限责任公司合作)。
2.3 保存方法：将制成的脱细胞真皮放入装有变色指示剂硅胶的消毒广口玻璃瓶中，中间用涤纶薄膜相隔，旋上瓶盖，用封口胶密封，作好标记，储存于4℃冰箱内备用。
二、手术方法
1． 上睑内翻的修复：将上睑翻转并于离睑缘3mm处全长全层切开睑结膜和睑板，对缺损的睑板组织测量后，将相应大小的脱细胞真皮与分离开来的睑板用6-0线缝合，缝线既要起到矫正睫毛异常角度的作用，同时又不穿过植片的后层以避免刺激角膜，脱细胞真皮的基底膜面朝向角膜，并使游离的睑结膜部分覆盖于脱细胞真皮表面。脱细胞真皮的真皮面与眼轮匝肌接触，以使植片得以迅速血管化(图1)。术后双眼加压包扎2~3天。
2． 上下睑同时睑内翻的修复：常规消毒铺巾及局部麻醉后，于离睑缘2~3mm处用刀片将睑板睑结膜沿眼睑全长切开，其中睑板的远侧端在其根部旋转180°，在手术过程中需要充分地分离组织，同时需注意尽量避免破坏睫毛毛囊，此时将15mm×30mm的椭圆形脱细胞真皮用6-0可吸收缝线间断与近端的睑板创面缝合，使脱细胞真皮的基底膜面朝向角膜，而真皮面朝向眼轮匝肌，同时游离部分睑结膜使其覆盖在脱细胞真皮表面，将带有睫毛角度异常的远侧端眼睑组织用6-0缝线作4对褥式缝合，缝线过板层脱细胞真皮组织。术后2~3周可将脱细胞真皮于中央切开，造成眼睑后层组织较前层组织多出lmm，这些突出的脱细胞真皮组织会在睑缘切开术后1~2月慢慢吸收，形成一个新的光滑的睑缘面，同时又可使异常角度的睫毛恢复原位(图2)[2]。
三、结 果
术后7例随访4~15月，平均(10.34±5.42)月，术后炎症反应轻微，无明显眼睑肿胀，外观满意，眼睑瞬目功能正常，睑缘恢复正常解剖位置。角膜对植片耐受良好，术前的角膜溃疡术后得到愈合，术后未出现新的角膜损害。2例视力在术后2月提高了2行。术后3月泪膜破裂时间较术前平均延长3秒，患者的主观眼部感觉亦得到了改善。并发症包括1例在术中破坏部分睫毛毛囊，使上睑中央出现5mm的睫毛缺损。
四、讨 论
在眼睑化学伤或热烧伤造成的重度睑内翻中，当达到手术指征的时候并不代表眼睑的病理改变已到达了终末期，但通过眼睑后层的加固术，即植入睑板替代物，可初步恢复眼睑的正常解剖位置，为角膜创造一个健康的眼表环境，因为睑内翻造成的主要受害部位就是角膜。当然这些瘢痕性睑内翻所引起的睑结膜改变也会影响到杯状细胞和副泪腺，所以睑内翻术后可看到泪膜的改善，同时减少了人工泪液的用量。
重度瘢痕性睑内翻的睑板替代手术材料包括同种异体巩膜、自体耳软骨及游离硬腭粘膜组织等。同种异体巩膜的应用历史最长，但是它具有植入后材料会收缩并且逐步降解的缺点，易使睑内翻复发。自体耳软骨组织硬度较睑板为大，且当缺损范围较大时，不容易使植入物表面光滑且有一定的弧度，并可能造成供材区出现感染坏死等并发症。自体游离硬腭粘膜为带粘膜的复合植片，与睑板—结膜复合体结构相似是它的优点，但带角化上皮的口腔粘膜对角膜有一定的破坏作用，临床应用表明眼睑植入自体硬腭组织6月后一般都有慢性刺激症状[3]。供材区的组织病变也是一个不容忽略的问题，患者可出现口腔出血和不适症状，粘膜下的瘢痕收缩可影响平时的咀嚼活动[4]。
脱细胞真皮是由人尸体皮肤获得，经过一系列的生物学处理使基底膜组织和胶原纤维束完整地保留下来，脱细胞真皮临床应用的理论基础是细胞外基质可以作为一个模板，引导受体的胶原组织结构的生长，以替代原有植片。另外由于脱细胞真皮已去掉了主要引起免疫反应的细胞成分，所以供体植入后引起的免疫及炎症反应轻微。而在化学伤和热烧伤中，持续的炎症反应是瘢痕形成的一个重要因素。去除细胞的特点也消除了病毒得以寄生的环境，脱细胞真皮独特的基底膜结构使结膜组织容易在其表面生长。另外脱细胞真皮硬度与睑板相似，材料相对容易获得，缩短了手术时间等这些都是它的优点。
我们的初步临床应用表明，脱细胞真皮在重度瘢痕性睑内翻的治疗中具有较传统睑板替代物更为理想的效果。
参 考 文 献
1． Kemp EG, Collin J R. Surgical management of upper lid entropion [J]. Br J Ophthalmol , 1986, 70(7):575-579.
2． Goldberg RA, J0shi AR, McCann J D. Management of severe cicatricial entropion using shared mucosal grafts [J] . Arch Ophthalmol, 1999, 117(9):1255-1259.
3． Kersten RC, Kulwin DR. Management of lower eyelid retraction with hardpalate mucosa grafts [J] . Arch Opthalmol,1990,108 (9) :1339. 1343.
4． Neuhas RW, Balis HI. Complication at mucosa membrane donor site [J].Am J Ophthalmol, 1982, 93(5):643-646.