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脱细胞真皮基质复合颈部肌瓣修复喉部缺损

    发布时间:[2014-06-05]

     

     广西医学2008年l0月第30卷第1O期  
     
    脱细胞真皮基质复合颈部肌瓣修复喉部缺损
     
    殷海 刘伯松 吴家森 谭汉提 黄贤
     
    【摘要】
    目的:评价脱细胞异体真皮基质黏膜补片(ADM)修复咽喉缺损的临床效果。方法对15例喉癌进行部分喉切除术,然后转肌瓣修复喉部及咽部缺损,再将脱细胞真皮基质黏膜补片缝合固定于肌辫表面,修复黏膜缺损。其中9例T1声带
    癌行喉裂开声带癌切除用甲状舌骨肌单蒂肌瓣修复,5例T2及Tl声门型喉癌行垂直半喉及侧前位部分喉切除用双蒂胸骨舌骨肌瓣修复,1例侵及舌根的会厌癌行声门上水平部分喉加大部舌根切除用胸锁乳突肌辫修复。
    结果:本组15例患者,术后均未发生排异反应,无喉瘘、咽瘘,创面黏膜化,伤口愈合好,均能顺利拔除气管套管,恢复发音及呼吸功能。术后随访3个月至3年,补片移植区无排异反应,无明显的瘢痕和挛缩。结论脱细胞真皮基质黏膜组织补片来源方便、组织相容性好,手术操作简便。
    【关键词】喉缺损;脱细胞异体真皮基质黏膜补片修复;颈部肌瓣修复
     
    现代喉癌外科不仅要求彻底切除喉癌,提高生存率,还要求保存喉的功能,提高生存质量。为提高其根治性和功能性两大效果,各种类型的部分喉切除喉功能重建术,是在彻底切除病变的基础上,尽量多地恢复喉的发音、吞咽保护及呼吸功能。各种类型的部分喉切除必须解决喉切除后缺损的修复,修复材料的选择是该手术的关键问题。近年来我们开展部分喉切除并根据切除肿瘤后喉及咽部组织缺损范围应用邻近肌瓣及脱细胞真皮基质黏膜组织补片进行修复,取得满意效果,现报告如下。
     
    一、资料与方法
    1.1临床资料本组15例病人均为男性,年龄35~73岁,平均62.11岁。按UICCTNM
    分类分期(1997)T1N0M09例,T2N0M15例,T4N0M01例。
    1.2组织补片来源采用北京桀亚莱福生物技术有限责任公司提供的脱细胞异体真皮基质组织补片,乳白色、半透明、蜂窝状片块组织。为一次性使用无菌产品,用生理盐水冲洗3次后备用。
    1.3手术操作局麻下气管切开,插入麻醉套管后开始手术。对9例T1声带癌行喉裂开切除声带癌,然后切取稍大于缺损甲状舌骨肌单蒂肌瓣填补组织缺损,肌瓣表面覆盖脱细胞异体真皮基质组织补片,将补片粗糙面贴敷于缺损创面上(即基底膜朝外),补片与创缘间行间断缝合,再在组织补片中间固定1-2针,关闭喉咽。对4例T2声带癌行垂直半喉切除用双蒂胸骨舌骨肌瓣整复,对1例声带癌累及前联合肌双侧声带行垂直前位部分喉切除用双肌双蒂胸骨舌骨肌瓣修复,对1例会厌癌累及舌根患者行声门上水平部分喉切除及舌根切除,舌根的缺损用胸锁乳突肌瓣修复,肌瓣修复后取适宜的组织补片,将补片覆盖于肌瓣表面与创缘间断缝合,中间固定数针。
    1.4术后观察术后10d、20d、1个月、3个月、6个月、1年随访,观察补片成活状况及周围组织反应,以及疤痕形成和挛缩情况。
     
    二、结果
    术后2—3d拔除伤口引流管,7~10d拆线,无咽瘘。补片呈附着成活[1],术后10d补片呈较厚、松软、乳白色膜状贴附于创面,元脱落,可见斑点状红色组织浸润区,补片与周围组织结合区轻度反应性肿胀,20d时观察肿胀消退,术后2~4周红润区逐渐从边缘向中心扩大,最终连接成片,1个月左右形成与喉黏膜相近组织。
    本组中l5例补片全部成活,8~12d恢复经日进食,畅顺;术后10—14d拔除气管套管,14例发音、呼吸、吞咽功能恢复良好。1例有轻度误咽,2个月后恢复吞咽功能。本组病例术后均补充放疗。术后随访3个月至3年,无肿瘤复发,补片移植区无排异反应、无瘢痕和挛缩;发音、呼吸功能恢复好(见封2图1~7)。
     
    三、讨论
    喉部恶性肿瘤切除后带来各种缺损,常用的修复材料有颈部肌皮瓣、胸骨舌
    骨肌筋膜、颈阔肌筋膜、甲状软骨外膜等[2,3],不同的材质各有优缺点。在1995年由Livesey等[4]首先报告了ADM制备方法。同年Wainwnight等[5]首先将其应用于临床。本研究中的脱细胞真皮基质是近几年国外兴起的一种真皮替代物,是将异体天然皮肤利用组织工程技术,利用特定的方法将皮肤中的细胞成分去除,仅保留真皮中含胶原网架的细胞外基质。ADM移植后可作为上皮细胞、成纤维细胞移行和新生血管形成的一个良好的支架。由于ADM去除了细胞成分,因此移植后不引起受体发生排斥反应,防止了疾病传播。它保留了基底膜复合物形成基底膜和真皮的两个面,基底膜面可为上皮细胞的移行定植提供一个天然平面,有利于脱细胞异体真皮基质的上皮化,真皮面有利于脱细胞异体真皮基质的快速血管化。临床研究表明,脱细胞真皮可诱导宿主成纤维细胞和内皮细胞的长入,从而与宿主组织无差别的整合[6]。目前ADM应用已远远超出作为单纯真皮替代物的范围,在烧伤整形、耳鼻喉一头颈外科、牙周病学,脑膜修补等多个学科领域得到广泛应用,如头颈肿瘤切除后修复[7,8];前颅底缺损修复[9];鼻中隔穿孔[10]。和鼓膜穿孔的修复等[11],并得到了较好的临床效果。
    对于较小的喉部缺损可游离黏膜缝合,但张力较大,往往影响愈合,易造成勺状软骨外露,形成软骨膜炎及肉芽增生。较大的缺损可用颈部肌皮瓣、胸骨舌骨肌筋膜、颈阔肌筋膜、甲状软骨外膜等修复。颈部肌皮瓣为手术野组织,组织较大,皮瓣血循环丰富,成活率高,但对颈部皮瓣区有疤痕,胡须多,颈部皮肤供血差的患者不宜选用,且取材过大影响伤口愈合。胸骨舌骨肌筋膜来自胚胎的间充质,为致密的结缔组织,适用于中等大小的缺损,肿瘤已突破喉部疑筋膜侵犯时不宜使用,如筋膜保护不好,局部有破损可致喉腔不光滑。甲状软骨外
    膜修复喉部缺损,就近取材,使用方便,成活率高,但组织较小,对缺损较大者即感不足。颈阔肌筋膜分布范围广,制作简单,取材方便,可用于喉部较大组织缺损。一般人颈阔肌较薄,分离及制作易损伤筋膜及蒂部血管,导致肌瓣坏死及伤口感染,可致喉腔粘连,喉狭窄。本组病例所有脱细胞真皮基质补片术后1个月内全部成活,形成与喉黏膜组织相近的组织。未出现因排异而产生的炎症反应,无明显疤痕挛缩。由于脱细胞真皮基质完整的保留了细胞外基质的三维空间结构,为宿主细胞的生长提供了支架,可诱导宿主长入,从而完成组织缺损修复。修复后的组织和宿主原组织无明显差异,实现了缺损组织功能性修复。我们观察到术后10d的红润区是先期岛状长入补片的宿主组织,它们保证了脱细胞真皮基质的最终整体成活。上皮细胞以脱细胞真皮基质为支架自周围爬行长入,直
    至覆盖整个修复区。这种形式与[12]报告的脱细胞真皮基质愈合组织学过程相同。
    由于脱细胞真皮基质可与宿主组织无差异整合,因此移植后收缩小,不会出现挛缩性瘢痕。术后的收缩是在宿主组织完全长人,上皮覆盖之前发生的,一旦整合完成则不再出现收缩。因此,在临床观察中收缩主要发生在术后1个月之内,3个月后则基本稳定。
    应用脱细胞真皮基质联合肌瓣修复咽喉缺损,我们认为:(1)脱细胞真皮基质来源方便,减轻了供区的损伤。(2)组织相容性好,易于周围上皮爬行,能很好地保护创面。(3)手术操作简便省时,脱细胞真皮基质具有良好柔韧性,易于修剪,可用于各种大小的缺损修复。脱细胞异体真皮基质组织补片在咽喉修复上有独特的优点,值得深入研究,远期疗效还需进一步追踪复查。
     
    参考文献
     
    1. 张伟,胡敏,王恩博,等.脱细胞异体真皮基质修复口腔黏膜缺损的临床研究[J]。中华口腔医学杂志,2005,40(3):241-243.
    2. 范文汉,贺玉梅.喉癌部分切除术后喉修复材料的应用[J].第三军医大学学报,1999,21(6):499-450.
    3. 徐志文.喉癌的手术治疗及无喉者语言康复[J].广西医学,2004,26(1):5-7.
    4. Livesey SA,Hemdon DN,Hollyyoak MA,et a1.Transplanted acellular Allograf dermal matrix.Potential as a template for the reconstruction of viable dermis [J].Transp1antafion,1995,60(1):1-9.
    5.Wainwrightn DJ.Use of an acellular allograf dermal matrix (Allo-Derm) in the management offull-thickness bums[J].Bums,1995,21(4):243-248.
    6. Rubin PA,Fay AM,Remulla HD,et a1.Ophthalmic plastic applica-tions of acellular dermal allografts[J].Ophthalmology,1999,106(11):2091-2097。
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    10. Ayshford CA,Shykhon M,Uppal HS,et a1.Endoscopic repair of nasal septal perforation with acellular human dermal allosrgt and an inferi – or turbinate flap [J].Clin Otolaryngol,2003,28(1):29-33.
    11. Downey TJ,Champeanx AL,Silva AB.AlloDermt ympanoplasty of tympanic membrane perforations[J].Am J Otolaryngol,2003,24(1):6-l3.
    12. Takami Y,Matsuda T,Yoshitake M,eta1.Dispase/detergent treated dermal matrix as a dermal substitute[J].Bums,1996,22(3):182-190.
     (收稿日期:2008-05-18)
     

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