脱细胞真皮基质黏膜组织补片在咽部修复中的应用

发布时间：[2014-06-05]

 

 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志  2006年 3月 第41卷 第3期
 
脱细胞真皮基质黏膜组织补片在咽部修复中的应用
 
彭解人 蔡翔 王心涛 许耀东 关中 龚坚 黄晓明 郑亿庆
 
【摘 要】
目 的： 探讨脱细胞真皮基质黏膜组织补片(acellular dermalmatrix,ADM)在咽部的修复作用。
方 法:2003年6月—2004年12月对18例患者行口咽、喉咽癌切除术,其中4例肿瘤原发于口咽和喉咽后壁,保留喉功能切除肿瘤,用ADM重建口咽和喉咽后壁; 3例肿瘤原发一侧梨状窝侧壁和咽后壁,声带活动正常的,保留喉功能行咽后壁或侧壁切除术,将ADM缝在椎前筋膜和咽侧壁上关闭咽腔,用保留的胸锁乳突肌加固;对11例肿瘤累及颈段食管,声带活动受限及固定者,行喉全切除或喉咽全切除术,将ADM缝在椎前筋膜上重建喉咽后壁,用胸大肌肌皮瓣重建喉咽前壁和侧壁,重建密闭腔道。术后全部患者进行放射治疗,放疗剂量60~70 Gy。
结 果: 18例患者术后未发生排异反应,无咽瘘,创面均黏膜化。2例患者切口皮下感染,经换药后伤口愈合。所有患者均可经口进食。7例保留喉的患者恢复了喉功能,拔除气管套管,但其中3例进食流质时有轻度误咽。术后随访12~30个月,中位随访时间为19138个月,补片移植区无排异反应、瘢痕和挛缩。随访18月以上11例,其中3例肿瘤复发, 1例再次手术后健在, 2例死于全身转移。
结 论: ADM来源方便,组织相容性好,厚薄适宜,手术操作简便,可联合胸大肌肌皮瓣或其他颈部组织修复咽部环周缺损,是一种新的安全有效的修复材料。
关键词  咽肿瘤; 修复外科手术; 细胞外基质; 脱细胞真皮基质黏膜组织补片
 
咽腔功能涉及呼吸与吞咽两个方面,切除肿瘤往往带来复杂缺损,修复和重建一个密闭的咽腔是对耳鼻咽喉头颈外科医生的一大挑战[1]。我们自2003年6月—2004年12月,对18例咽部恶性肿瘤进行根治性切除后,用脱细胞异体真皮基质黏膜组织补片(acellular dermal allograft  ADM)修复咽腔,效果满意,现报道如下。
 
一、资料与方法
1.一般资料: 18例患者全部为男性,年龄50~73岁,平均60.3岁。均有长期吸烟和饮酒史。病理诊断为鳞状细胞癌。按UICC TNM分类分期(1997)T2N0M0 4例,T2N1M0 3例,T3N1M0 6例,T3N2M0 3例, T4N1M0 2例。术前未接受任何治疗。本组中4例肿瘤原发于口咽和喉咽后壁, 3例肿瘤原发于一侧梨状窝侧壁和咽后壁,声带活动正常; 11例肿瘤累及颈段食管,声带活动受限及固定。
2. 术前准备:术前进行CT、MRI、纤维喉镜检查,了解喉咽和颈部病灶情况。常规检查心、肝、肺、肾功能,确定无远处转移,可耐受大手术。本组病例因进食困难导致体重下降,营养不足,伴有不同程度的贫血、低蛋白血症。术前予以静脉高营养支持治疗。
3.ADM来源:采用北京桀亚莱福生物技术有限责任公司提供的脱细胞异体真皮,规格3 cm×4 cm,为白色、半透明、蜂窝状片块组织,为一次性使用无菌产品,拆开包装后,见ADM一面较粗糙(为基底膜面),一面较光滑,用无菌生理盐水冲洗3次后备用。
4. 手术操作: 局部麻醉下气管切开,插入麻醉插管后开始手术。14例行肿瘤侧全颈清扫术(对侧同时行功能性颈清扫术7例), 4例行肿瘤侧功能性颈清扫术。对喉功能正常,肿瘤位于口、喉咽后壁4例,自病变较轻一侧进入喉咽腔,直视下距肿瘤20~30 mm,将肿瘤切除,切除咽后壁缺损最长达8 cm,创面彻底止血,根据局部缺损的大小剪取适宜的ADM(分别采用2块3 cm×4 cm ADM),将ADM粗糙面贴敷于缺损创面上,用“0”号丝线与黏膜创缘间断缝合,再在ADM中间固定数针缝在椎前筋膜上,冲洗术腔,关闭咽腔。对3例肿瘤原发一侧梨状窝侧壁和咽后壁,声带活动正常的,从梨状窝或会厌上入路,切除肿瘤后,用“0”号丝线小心将ADM(1块3 cm×4 cm )与剩余的咽部黏膜间断缝合,用保留的胸锁乳突肌加固ADM和咽壁;对11例肿瘤累及颈段食管,声带活动受限及固定,行喉全切除或喉咽全切除,切除下界高于胸骨切迹(环周性喉咽缺损),根据喉咽缺损长短分别采用3cm×4cm ADM(其中3例采用2块, 8例使用1块ADM)缝在椎前筋膜上(图1),中间固定数针,上下分别与喉咽和食管的残端黏膜缝合;再按所需修复的大小,沿画线处设计胸大肌肌皮瓣;切开皮肤、皮下组织,暴露胸大肌,自下而上,从肋骨及肋间肌浅面掀起胸大肌及其附着的皮岛,认清位于锁骨头和胸肋头间的血管蒂,将蒂从锁骨头分离并将其置于分离锁骨头的间隙;这时肌皮瓣向上平移180o通过前胸和颈的皮下隧道,跨过锁骨上移至缺损处;在无张力扭曲下,两侧与椎前ADM对位缝合;上下与口咽和食管的残端缝合,与ADM一起重建管形喉咽(图2)。胸部创面经皮下减张后直接拉拢缝合,术中颈部和胸部各置入引流管1条,接负压引流。
5. 术后处理: 术后常规全身使用足量敏感抗生素并配合营养支持疗法,注意换药。对有胸大肌肌皮瓣重建患者不用止血药,使用复方丹参16 ml加入补液滴注, 扩张小血管。并密切观察肌皮瓣的血循环情况,及时处理可能发生的血管危象。
 
结果
 
本组11例胸大肌肌皮瓣全部成活,无血管危象发生。喉咽重建术后2~3 d拔除伤口引流管, 7~10 d拆线, 2例患者术后切口皮下感染,经换药后15~20 d伤口愈合,本组无咽瘘发生。术后7 d见补片与创缘愈合好,补片区见鲜红色、点片状肉芽和白色假膜附着,术后15~21 d左右上皮爬行覆盖整个创面,完全成活(图3)。本组中7例保留喉患者,恢复了喉功能,术后8~12 d开始练习经口进食,均有不同 图1 将ADM缝于椎前筋膜上图2 胸大肌肌皮瓣与ADM缝合形成管形喉咽图3 喉咽癌术后21 d胃镜检查,见ADM与胸大肌皮瓣创缘愈合好图4 口、喉咽癌手术前后MRI矢状位片。a:口咽和喉咽后壁见大块肿物突出; b: ADM修复术后30 d,口咽和喉咽后壁恢复正常解剖形态图5 喉咽癌手术前后MRI矢状位片。a:术前喉咽和颈段食管入口占位性病变,并侵犯环后; b:术后30 d,胸大肌肌皮瓣与ADM形成一喉咽腔图6 与图4同一患者术后18个月随访。a:MRI矢状位片与图4b相似,无肿瘤复发,无瘢痕和挛缩; b:喉镜检查见,ADM修复区外观与正常黏膜相似,无移植物挛缩和咽腔狭窄程度误咽,其中5例3周恢复吞咽功能, 2例6周恢复吞咽功能,术后1~2个月拔除气管套管(图4)。不保留喉功能的11例胸大肌肌皮瓣与ADM形成一喉咽腔, 8 ~12 d恢复了正常饮食(图5)。本组病例术后21~28 d补充放射治疗,剂量2 Gy/d,总量60~70 Gy。术后随访12~30个月,ADM修复区外观与正常黏膜相似,但感觉较差,移植物无明显挛缩和咽腔狭窄(图6);保留喉功能的7例中有3例进食流质时有轻度误咽。

 
本组病例随访日期为2003年6月18日至2005年11月30日,术后随访时间为12~30个月,全部病例中位随访时间为19.38个月。随访115年以上11例,其中3例肿瘤复发(T3N2M0 2例, T4N1M01例),再次手术后1例(T3N2M0 1例)健在,2例死于全身转移。生存率采用Kaplan-Meier法统计,见图7。

 
讨论
 
ADM其实质是一种天然的细胞外基质(extracellularmatrix,ECM)。ADM的基本结构是胶原网架,胶原分子的三股螺旋结构非常稳定,不为一般蛋白酶水解,但可为胶原酶水解。胶原的降解较慢,半衰期为数周至数年不等。异体皮产生的免疫反应主要作用于表皮细胞、真皮中的成纤维细胞、内皮细胞等细胞成分,真皮的非细胞成分细胞外基质蛋白和胶原则相对无免疫活性。ADM作为一种异体真皮,细胞成分、汗腺、皮脂腺及Ⅰ、Ⅱ型细胞相容性抗原已被完全清除,不会诱发针对异体组织移植所产生的特异性细胞免疫反应(即排异反应),亦不会诱发非特异性异物反应[2]。ADM取材于同种异体皮,通过冻干处理除去表皮和真皮内的细胞成分,并采取多种安全措施防止发生疾病传播。它的免疫活性很低,不会引起异体组织间排斥反应。它保留了基底膜复合物形成基底膜和真皮的两个面,基底膜面可为上皮细胞的移行定植提供一个天然平面,有利于脱细胞异体真皮基质的上皮化,真皮面有利于脱细胞异体真皮基质的快速血管化。根据临床实验,脱细胞真皮可诱导宿主成纤维细胞和内皮细胞的长入从而与宿主组织无差别的整合[3]。目前已用于头颈肿瘤切除后修复[4, 5],前颅底缺损修复[6],鼻中隔穿孔[7]和鼓膜穿孔的修复[8],ADM在耳鼻咽喉头颈外科的适用范围还需进一步探索延伸。
血供良好的移植床,ADM的良好固定及适度加压是ADM存活的关键。修复体表和口腔内缺损,将ADM创缘四周固定后,再在补片中央剪3~5个小口,以利创面渗出物的引流,再用碘仿纱条反包扎固定,术后12~14 d后,拆除包扎。修复口咽或喉咽缺损,因无法拆线,可先将ADM与创缘四周固定,再在ADM中间固定数针,使补片与创面紧贴,不需拆线。
咽部缺损后修复的目的在于提供一个完全密封的闭合,并尽可能保存言语、吞咽、呼吸等复杂的功能。在组织缺损较小,剩余组织能够游离拉紧的情况下首先考虑采用原发性闭合。然而,在病变广泛的情况下,为了有足够的安全切缘,又能进食,肿瘤切除必须与重建一起进行。咽部缺损修复的方法很多[9]。口、喉咽后壁解剖上比较薄,切除肿瘤后,大片黏膜缺损不修复,会引起瘢痕挛缩。移植皮片覆盖在椎前筋膜重建口喉咽的后壁,受植区皮片耐磨性、耐压性差,也易造成皮片挛缩。供区部位的皮肤等也有损伤和并发症。单用游离皮瓣(股外侧皮瓣、前臂皮瓣等)和肌皮瓣(胸大肌肌皮瓣等)修复喉咽后壁缺损,除供区的并发症外,通常会显得较为臃肿,影响呼吸和进食。Sinha等[5]认为ADM作为脱细胞成分,具有最小的代谢活性,无细胞的完整支架自始至终维持着融合的整个过程;无供体部位的并发症,操作时间上比用局部或游离皮瓣更短;在愈合过程中,持续在咽腔和颈部之间提供一个可靠的屏障,在咽重建术的应用比分层皮片和真皮移植片更可靠。我们认为对于喉功能正常肿瘤位于口、喉咽后壁和侧后壁,行喉咽后侧壁切除后,ADM重建喉咽后壁,厚薄与原来正常结构相似,将有利于吞咽和发音功能的恢复。但修复区神经感觉较难恢复,为避免误咽产生的并发症,需严格掌握保留喉功能的适应证。
对环周性喉咽缺损,目前多用游离空肠和胃上提咽胃吻合术重建喉咽[10,11],它需要开腹和吻合小血管,手术有一定难度,并发症发生率较高。将胸大肌皮瓣卷成管形修复环周性喉咽缺损,这样胸大肌皮瓣显得较臃肿,不易塑形,容易发生吻合口狭窄。文卫平等[12]介绍用胸大肌肌皮瓣重建喉咽的前壁和侧壁,用移植皮片覆盖在椎前筋膜重建喉咽的后壁,认为这种方法可获得足够直径的管腔。Spriano等[13]提出胸大肌肌皮瓣直接与喉咽、颈端食管残端和椎前筋膜缝合,将椎前筋膜作为新建喉咽的后壁,也可获得满意的愈合和吞咽功能。我们将ADM缝在椎前筋膜上,中间固定数针,上下分别与喉咽和食管的残端缝合,再用胸大肌肌皮瓣重建喉咽的前壁和侧壁。我们的体会是:①ADM来源方便、组织相容性好,厚薄适宜,不需开腹,供区不会发生严重的并发症,组织创伤轻微,患者容易接受;②ADM易于周围上皮爬行,与周围组织融合,咽瘘发生率低;③术前放疗或术后放疗,不影响ADM的移植[5];④手术操作简便省时,可获得足够直径的管腔、满意的吞咽功能,患者生存质量较好。ADM联合胸大肌肌皮瓣或其他颈部组织修复咽部环周缺损,是一种新的安全有效的手术方法。
 
参考文献
 
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(收稿日期: 2005-12-10)