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脱细胞真皮基质黏膜补片填充治疗单侧声带麻痹

    发布时间:[2014-06-05]

     

     中国组织工程研究与临床康复 第15 卷 第47 期 2011–11–19 出版
     
    脱细胞真皮基质黏膜补片填充治疗单侧声带麻痹
     
    刘蓉蓉,李洪涛,张 民,肖 雅
     
    【摘 要】
    背景:脱细胞真皮基质黏膜补片作为一种新型的组织填充修复材料,具有良好的生物和结构相容性。
    目的:观察脱细胞真皮基质黏膜组织补片作为填充材料应用于声带内移的近远期疗效。
    方法:选择2009-01/2010-01 解放军第三军医大学大坪医院野战外科研究所耳鼻咽喉-头颈外科收治的单侧声带麻痹患者20 例,局麻下患侧甲状软骨板开窗,观察脱细胞真皮基质黏膜补片患侧声带下填充对改善声嘶等症状的疗效,术后1 d、3,6,12 个月各随访1 次,通过纤维喉镜观察发音时声门闭合情况,嗓音分析评估音质,包括标准化噪声能量和最长声时。
    结果与结论:经患者主观评价及治疗前后各阶段嗓音声学参数分析(标准化噪声能量,最长声时),证实手术近远期疗效满意,无特殊手术风险及不良反应。提示脱细胞真皮基质黏膜补片具有良好的组织相容性和易操作性,可作为声带麻痹手术治疗中声带内移的新型填充材料,临床应用疗效满意。
    关键词:脱细胞真皮基质黏膜补片;声带麻痹;治疗;嗓音分析;生物材料
     
    0 引言
     
    单侧声带麻痹可分为中枢性及外周性两种,以后者多见,具体包括医源性损伤、外伤、特发性麻痹等。针对不同的神经病变,常用的方法包括声带黏膜下注射、声带外移固定、神经肌蒂移植、杓状软骨激光切除以及甲状软骨成形术等,疗效评价不一。其中对于声带内收受限,发音时声门闭合不全的声带麻痹,声带内注射填充物法由于操作简便、创伤小、疗效较为肯定而得到广泛应用。对于填充物的选择,传统的非生物材料,如特氟龙、液体硅胶等由于其排异性,术区肉芽生长等弊端已逐渐为生物材料取代,目前常用的有自体脂肪组织、筋膜、胶原等[1]。解放军第三军医大学大坪医院自2009-01/2010-01对20例单侧声带麻痹患者采用脱细胞真皮基质黏膜补片(acellular dermalmatrix,ADM)作为填充材料,通过Ⅰ型甲状软骨成形进行治疗,经术后随访证实短期及长期疗效肯定,不
    良反应少。
     
    1 对象和方法
    设计:前瞻性研究。
    时间及地点:实验于2009-01/2010-01在解放军第三军医大学大坪医院野战外科研究所耳鼻咽喉-头颈外科完成。
    对象:选择解放军第三军医大学大坪医院野战外科研究所耳鼻咽喉-头颈外科收治的单侧声带麻痹患者20例,男15例,女5例,年龄25~58岁,平均38.5岁。术前经喉镜检查,均为单侧喉返神经完全麻痹(单侧声带固定于旁正中位),两侧声带位于同一水平面,其中左侧声带麻痹者18例,右侧声带麻痹者2例。病因为医源性损伤(甲状腺术后1例)及特发性麻痹(19例)。
    纳入标准:①年龄≥18岁。②特发性声带麻痹。③单侧喉返神经完全麻痹(单侧声带固定于旁正中位)。④病程≥3个月。⑤经正规内科治疗无效。⑥甲状腺等手术后喉返神经损伤导致声带麻痹者。⑦患者本人及家属有改善声嘶的迫切愿望。
    排除标准:①由纵膈肿瘤(不包括手术损伤)等原因引起的非特发性声带麻痹。②合并喉上神经麻痹或环杓关节脱位者。③双侧声带麻痹或单侧声带固定于内收位者。④一般情况较差,高血压、糖尿病等全身性疾病控制不佳,或严重心肺功能损害,不能耐受局麻手术者。所有研究对象及其家属术前均经过充分告知并签署手术、麻醉同意书及医患沟通记录。该手术所用耗材为临床常用耗材,手术方式为经典术式改良,其有效性和安全性已得到公认,因此不涉及医学伦理问题。
    实验方法:
    术前检查及准备:术前进行CT、MRI、纤维喉镜等检查,了解声带麻痹情况并排除胸腔纵膈肿瘤等。常规检查心、肝、肺、肾功能,评估确定可耐受手术。本组病例均为单侧声带麻痹,术前无需行气管切开。为有效预防感染,均在术中应用抗生素。
    ADM来源及使用方法:采用正海生物有限公司提供的海奥TM脱细胞异体真皮基质组织补片,规格3 cm×4 cm,为白色、不透明、蜂窝状片块组织,为一次性使用无菌产品,拆开包装后,见ADM一面较粗糙(基底膜面),一面较光滑(真皮面),置于无菌生理盐水中浸泡,挤压排出气泡,换水3次(每次至少1 min),充分水化至半透明、柔软、无气泡后,修剪成约0.3 cm×2.0 cm的条状备用。
    操作步骤:患者采取仰卧位,垫肩,头后仰并偏向健侧。局部注射1%利多
    卡因浸润麻醉。切口自颈前正中开始,沿患侧甲状软骨板中段顺皮纹作横行切口,略偏患侧,长2.0~3.0 cm。分离颈前带状肌并牵向健侧,暴露患侧甲状软骨板。以声带投影为中心,用微型摆锯做一约0.3 cm×2.0 cm大小骨窗,切除该处软骨板但勿穿透甲状软骨内骨膜,沿开窗四周将内骨膜稍作分离。向骨窗内填入少量生物膜将患侧声带推向内侧中线位置,嘱患者发“e”声,同时感觉呼吸是否顺畅。逐步调整生物膜的用量,直至发声达最佳状态且无呼吸障碍为止。最后将取下的软骨回填关闭骨窗以固定填塞物。术后处理要点:术后局部用普通绷带包扎固定,不可过度加压以免导致患者呼吸困难及局部血供障碍。常规全身使用足量敏感抗生素,加强局部换药。
    主要观察指标:①嗓音评估方法:嗓音声学分析使用Dr.Speech软件(上海Tiger公司),让患者舒适、自然、平稳、持续地发元音“e”,将声信号输入频谱分析仪,进行声学分析。主要参数有: 标准化噪声能量(normalized noise energy,NNE)< -10 dB为正常,最长声时(maximum phonation time,MPT)> 12 s为正常。②随访:术后1 d、3,6,12个月各随访1次,通过纤维喉镜观察发音时声门闭合情况,嗓音分析评估音质。
     
    2 结果
    2.1 患者主观症状及声门闭合情况
    嗓音参数分析结果表明,术后各阶段NNE及MPT与术前相比,差异均有非常显著性意义(P<0.01),其中NNE降低,而MPT延长,但术后6个月和术后12个月相比,差异无显著性意义(P> 0.01)。术后患者声嘶、误咽等症状有明显改善,改善程度以术后3个月内最为明显。术后6个月,少数患者声嘶程度加重,可能与ADM吸收、声带黏膜下瘢痕形成收缩等因素有关,但仍较术前有明显改善。总体嗓音状况在术后6个月后渐趋稳定,术后12个月时的嗓音状况与6个月时相比差异无显著性意义(P> 0.01)。
    2.3 不良反应 本组所有患者术后均无呼吸困难,无喉部感染、局部血肿形成等并发症。
     
    3 讨论
    声带麻痹是临床常见疾病,以单侧喉返神经完全麻痹最为常见,主要表现为患侧声带固定于旁正中位,患者发音费力,呈漏气声,不能发高音,剧烈活动时气促等。随着病程的延长,由于健侧声带的代偿,声嘶等症状可逐渐减轻。主要应从4个方面进行考虑:①病因治疗,如肿瘤压迫、外伤等。②药物和物理治疗。③发声训练。④手术治疗。事实上,特发性声带麻痹在临床上并不少见,内科治疗往往效果不佳,因此需要手术介入以改善症状[2-3]。目前对声带麻痹的手术治疗主要采用的仍是日本一色信彦于1975年提出的甲状软骨成形术[4-5],对重度声带萎缩的病例,有时尚需结合杓状软骨内移等术式方可达到改善吞咽及发音功能的目的[6]。总之,这类手术的实质是通过喉外径路手术,改变声带的形态和位置,使喉功能特别是发声得以改善。本组病例采用的手术方式可以归为甲状软骨成形术Ⅰ型。经过不断尝试,人们对该术式进行了诸多改良,如电子喉镜下声带下自体脂肪注射[7-8]、经环甲间隙自体阔筋膜加脂肪声带下注射等[9-10],目的都是使声带表面积增大,位置内移,发音时声门得以闭合,从而改善声嘶。上述方法的优点在于:①微创,无需喉外径路切口。②采用自体组织作为填充材料,较之特氟龙、液体硅胶等无机材料可以很好地解决排异的问题。③近期疗效肯定。但它们存在的共同问题是自体组织易被吸收,或产生瘢痕挛缩,手术远期疗效不佳,而且自体取材亦有创伤。事实上,无论采用何种术式,对移植填充物的选择,要求是一致的,就是兼具高度的组织相容性和稳定性,以保证近远期疗效。有人尝试使用植入深度可调性的多孔钛板,也取得了良好的效果,但缺点是价格较为昂贵[11]。实验在传统甲状软骨成形的基础上,采用ADM作为填充材料,对改善发音功能的近远期疗效进行了观察。ADM是由异体真皮经脱细胞处理后制成的网状胶原蛋白支架,其实质是一种天然的细胞外基质,具有良好的生物和结构相容性,良好的表面相容性和适度的生物降解速率[12-13]。临床实验证实脱细胞真皮可诱导宿主成纤维细胞和内皮细胞的长入从而与宿主组织无差别的整合[14],即使将其制成微粒经右旋糖酐悬浮后注入皮下,仍能血管化而成活,故还可作为组织填充材料加以应用[15-16]。其低免疫活性和高组织相容性可以有效避免排异反应;适度的生物降解率可以防止填充物快速分解吸收而导致声带固位失败。此外,脱细胞真皮基质作为一种真皮组织替代物可以为创面提供足量的真皮组织,具有排列规则的胶原束和弹力纤维,减轻瘢痕形成和挛缩[17-21],从而防止填充后声带表面皱缩而影响声带振动。本组病例采用ADM作为声带填充物,较之自体组织,具有易获得、创伤小、操作简便、远期疗效满意等优点,经临床观察未发现特殊手术风险及毒副作用,值得注意的是术中应鼓励患者及时正确地评估自身发音及呼吸状况,恰当把握填充物的数量,兼顾嗓音恢复及呼吸要求,尤其应避免矫枉过正影响患者呼吸。总之,该术式是对传统手术方式的改进和对新型填充材料的初步尝试,由于病例数和随访时间有限,其疗效及手术风险尚需进一步观察明确。在此基础上,还可尝试ADM悬液声带下注射等进一步改良的术式,以期获得更好的疗效和更加微创的治疗方法。
     
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