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脱细胞异体真皮辅助即刻乳房再造术的初步经验

    发布时间:[2014-06-05]

     

     中华整形外科杂志2011年7月第27卷第4期
     
    脱细胞异体真皮辅助即刻乳房再造术的初步经验
     
    曾昂,刘志飞,乔群,王智,张海林,龙笑,斯楼斌,白明
     
    [摘要】
    目 的:探索脱细胞异体真皮辅助即刻乳房重建手术的可行性,并对其早期临床效果做出评价。
    方 法:回顾性分析2009年9月至2010年5月,北京协和医院整形外科10例施行脱细
    胞异体真皮辅助的乳房重建手术的乳腺癌患者的临床资料,其中2例接受假体植入手术,8例接受扩张器植入手术。脱细胞异体真皮覆盖假体或扩张器的下、外侧l/3部分,胸大肌覆盖剩余的2/3部分。
    结 果:10例中虽有2例发生感染,2例伤口裂开,但无一例假体或扩张器因并发症取出。术后平均随访4个月,重建乳房外形比较满意。
    结 论:脱细胞异体真皮辅助的即刻乳房再造术创伤较小,在严格把握适应证的前提下,可以取得较好的临床效果。
     
    关键词: 乳房再造术; 假体和植入物; 软组织扩张器; 脱细胞异体真皮
     
    目前即刻乳房重建手术主要有两种方式,一种是应用自体组织瓣移植技术,其效果持久,自然,但其增加了第二术区的损伤,产生额外的瘢痕,甚至会造成一定的功能障碍;另一种是应用假体或扩张器辅助的即刻乳房重建手术,具有技术简单、术后恢复快等优点,但由于假体或扩张器表面仍然需要一定的组织覆盖、支托,故需要分离邻近肌肉或后背部肌肉,仍会造成一定程度的额外损伤。近年来,国外已有将脱细胞异体真皮应用于假体或扩张器乳房重建领域的报道,并取得了较为满意的临床效果[1-4]。为此,我们对2009年9月至2010年5月收治的10例施行脱细胞异体真皮辅助的乳房再造术的乳腺癌患者的临床资料,进行了回顾性分析,并对早期效果及并发症做出了评价。
     
    一、资料与方法
     
    1. 病例来源:2009年9月至2010年5月,北京协和医院整形外科收治的10例乳腺癌患者,年龄25~56岁,平均4l岁。均符合下述条件:①乳房体积小于400g;②假体适合干保留皮肤/乳头乳晕的乳房切除术.③扩张器适合于乳房皮肤缺损的情况。10例均施行了脱细胞异体真皮(北京桀亚莱福生物技术有限责任公司J-1型脱细胞异体真皮)辅助的即刻乳房再造术,术后所有患者乳房无下垂或仅有轻度下垂。
    2. 手术方法:肿瘤外科医生完成乳腺癌切除术后整形外科医生经原手术切口完成即刻乳房重建。首先分离胸大肌后间隙,内侧至胸骨缘,上方至第2肋水平,下方肋骨上的起点予以离断,将乳房表面皮肤平铺,美蓝标记胸大肌外侧缘及乳房下皱襞、外侧皱裴,标记范围即为所需脱细胞异体真皮的面积。将脱细胞异体真皮裁剪至所需面积。先用4-0可吸收线将脱细胞异体真皮与乳房下皱襞及外侧皱襞深面的组织缝合固定,然后将假体或扩张器植胸肌-脱细胞异体真皮腔穴内,连续缝合封闭假体腔穴(图1)。在假体腔穴内及皮下放置2根引流管,关闭切口。单纯乳房切除者术后可简草包扎。同时行腋窝淋巴结清扫者需保持术后加压包扎。采用封闭负压引流,引流量每天少于20ml时方可拔除。
     
    二、结 果
     
    10例中9例为单侧重建,1例为双侧重建,8例接受扩张器植入,2例接受假体植入术。接受假体植入者对手术效果均表满意(图2)。扩张器植入者3例更换了假体,目前仍有5例携带扩张器。术后随访1~8个月,平均4个月。围手术期并发症:感染2例,1例为克雷伯杆菌,另1例经普通细菌学培养未见致病菌,2例经保守治疗后均好转;伤口裂开2例(其中伴假体外露1例)、经清创缝合处理后好转。术后引流放置时间7~14 d
    典型病例:患着女,45岁,术前诊断为“双侧乳腺肿物”。术前活检证实左侧乳腺肿物为良性节结,右侧乳腺肿物为”导管内癌”,遂于全麻下行右侧乳房再造术,术中乳头乳晕复合体得以保留。经乳晕切口,于右侧乳房腔内植入265g硅凝腔假体1牧,假体置于胸大肌深面,假体外下部分表面予8cmX10cm脱细胞异体真皮覆盖,其下方及外侧分别与乳房下皱襞及外侧皱襞缝合,内侧与胸大肌边缘缝合固定。术后经7个月随访,双侧乳房外观基本对称(图2)
     
    三、讨 论
    脱细胞异体真皮是一种新型生物材料,其典型产品为美国Lifecell公司的Alloderm。Alloderm最早被应用于烧伤领域皮肤缺损的修复,后逐渐推广应用于
    各种修复重建领域。在乳房整形外科,脱细胞异真皮早期用于处理乳房假体植入后并发症的修复[1-2],2005年Breuing和Warren[3]首次报道了:
    a:保留乳头乳晕的乳房切除术,可见腺体已经被切除;
    b:胸大肌后腔穴植入假体,并标记胸大肌外缘外及乳房下皱襞,外皱襞;
    c:手术台上打开的脱细胞异体真皮(未裁剪);
    d:裁剪完毕的脱细胞异体真皮,覆盖在假体表面胸大肌未能覆盖的区域;
    e:脱细胞异体真皮和乳房下皱襞,外围皱襞组织缝合完毕,等待下一步与胸大肌缝合;
    f:缝合完毕。
    a~c:分别为术前斜位、正位相;
    d~f:分别为术后7个月斜位、正位相。
     
    应用脱细胞异体真皮辅助即刻乳房重建手术的成功经验.此后这种新型的乳房重建方法逐渐普及,成为假体或扩张器乳房重建手术的一种新的趋势[4-5],当前国内的即刻乳房再造术仍以假体或扩张器方法为主.通常情况下假体或扩张器须放置于胸大肌下,但由于胸大肌不能覆盖整个乳房区域,因此仍有部分假体或扩张器直接暴露于皮下,常用转移背阔肌肌(皮)瓣或掀起前锯肌、腹直肌筋膜等方法来覆盖。但背阔肌法可导致背部明显瘢痕、血清肿等,全肌肉下技术易于发生植入物移位等并发症。而脱细胞异体真辅助的即刻乳房再造术,以人工材料取代背阔肌、前锯肌等自体组织瓣,连同胸大肌共同提供假体或扩张器的覆盖和支托,避免了第2供区,减少了手术创伤,而且可以通过脱细胞异体真皮的用量调整来改善局部张力,避免移位等并发症的发生。虽然国外文献中有较多关于Alloderm辅助的即刻乳房再造手术经验,但由于国内产品(北京桀亚莱福生物技术有限责任公司的J-1型脱细胞异体真皮)在工艺、制作流程等方面都存在诸多不同之处,因此文献的数据仅能提供参考,国内关于脱细胞异体真皮辅助的再造手术数据仍有待国人进一步摸索本组感染的2例,均发生于该技术应用之初。由于在脱细胞异体真皮辅助的即刻乳房再造术中,患者体内同时植入假性体或扩张器及脱细胞异体真皮,均为异物,手术中任何存在污染隐患的细节都可能成为感染的因素,国外一些学者的经验也提示应当警惕再感染的风险[6-7],这均提示我
    们术中严格无菌操作,彻底冲洗,术后应用抗生素预防感染。本组感染病例还有一个特点就是保守治疗通常有效,而以往假体或扩张器一旦发生感染,多数需取出植入物;由于本组病例数较少,尚不能得出规律性结论,但该现象值得后续研究继续关注,
    本组伤口裂开的2例,1例系术中拉钩过度牵拉所致,另1例为皮瓣过薄术后发生血运障碍,这提示我们不能盲目追求小切口,且关闭切口前要注意去除血运不佳的组织等。但此2例深面的脱细胞异体真皮的完整性均存在,从而有效地避免了假体或扩张器的外露和污染。
    另外一个值得关注的问题就是术后引流时间长,因为存在假体或扩张器-脱细胞异体真皮腔穴,两个界面均为无血运的异物,类似于死腔效应,任何不充分的引流都可能造成术后的血清肿或引流时间过长,有文献报道术后血清肿发生率高达7. 2%~14.1%[7-8]。腋窝淋巴结清扫也是引流持续时间较长的一个原因,预防的措施包括放置多根引流管充分引流、脱细胞异体真皮表面打孔、腋窝清扫部位持续加压等。本组病例术后引流管放置时间均较长,因而增加了患者的住院时间,但所幸最终均可顺利拔管,且无积液或者感染的发生。
    本组病例数少、随访时间短等限制,我们仅能对脱细胞异体真皮辅助的即刻乳房再造术做出初步评价,其远期并发症状况,如包膜挛缩的发生率,尚需积累更多病例及更长随访时间才能进行科学评价。不过根据目前国外应用Alloderm的研究结果提示,脱细胞异体真皮可能有助于避免假体包膜挛缩的发生[9],这也为国内推广和应用脱细胞异体真皮辅助的即刻乳房再造术提供了一定的理论依据。
     
    参 考 文 献
     
    1.Duncan DI.Correction of implant rippling using allograft dermis Aesthet Surg J, 2001,21(1): 81-84
    1.Baxter RA, Intracapsular allogenic dermal grafts for breast implant related problems, Plast Reconstr Surg, 2003,112(6): 1692-1698.
    2.Breuing KH, Warren SM. Immediate bilateral breast reconstruction with implants and inferolateral AlloDerm slings. Ann Plast Surg, 2005, 55 (3): 232-239.
    3.Spear SL, Parikh PM, Reisin E, et al Acellular dermis-assisted breast reconstruction. Aesthetic Plast Surg, 2008, 32(3): 418-425.
    4.Zienowicz RJ, Karacaoglu E. Implant-based breast reconstruction with allograft. Plast Reconstr Surg, 2007, 120 (2): 373-381.
    5.Nguyen MD, Chen C, Colakoglu S, et al. Infectious complications leading to explantation in implant-based breast reconstruction with Alloderm. Eplasty, 2010,30: 10: e48.
    6.Chun YS, Verma K, Rosen H, et al. Implant-based breast reconstruction using 
    acellular dermal matrix and the risk of postoperative complications. Plast Reconstr Surg, 2010, 125(2): 429-436.
    7.Antony AK, McCarthy CM, Cordeiro PG, et al. Acellular human dermis implantation in 153 immediate two-stage tissue expander breast reconstructions: 
    determining the incidence and significant predictors of complications, Plast Reconstr Surg, 2010, 125(6): 1606-1614.
    8.Stump A, Holton LH 3rd, Connor J, et al. The use of acellular dermal matrix to prevent capsule formation around implants in a primate model. Plast Reconstr Surg, 2009, 124(1): 82-91

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