脱细胞真皮在重度瘢痕性睑内翻治疗中的应用

发布时间：[2014-05-27]

 

 脱细胞真皮在重度瘢痕性睑内翻治疗中的应用
 
叶锌铭   高和香
 
[关键词]  脱细胞真皮；瘢痕性睑内翻；手术
中图分类号：777．1 文献标识码：B 文章编号：1002—4379(2007)05—0259—02
瘢痕性睑内翻临床常用睑板楔形切除术或睑板切断术或联合睑缘唇间劈开矫正，但以上术式对重度瘢痕性睑内翻的治疗效果常欠理想。我们用睑板切除后脱细胞真皮移植治疗，取得了良好的效果。
 
1 资料和方法
 临床资料：2005年6月~2006年10月我科治疗重度瘢痕性睑内翻5例5眼，其中男性3例3眼，女性2例2眼；年龄19~ 73岁，平均43．2岁；2例2眼为重度沙眼所致重度瘢痕性睑内翻、眼球粘连，1例1眼为铁水烫伤，2例2眼为化学烧伤，全部病例均有严重睑板瘢痕化、变形、睑缘内翻、倒睫。
手术材料：同种异体脱细胞真皮从北京桀亚莱福生物技术有限责任公司采购，冻干羊膜由江西瑞济生物工程技术有限公司提供。
手术方法：沿睑缘劈开将眼睑分为前后两层，前层为皮肤和眼轮匝肌，后层为睑板、结膜，如病变为上睑，暴露睑板上缘，分离提上睑肌并作预置缝线；于睑缘结膜侧平行睑缘剪开、分离睑球粘连，游离并切除睑板；测量睑裂长度，将脱细胞真皮剪成高8—10mm的睑板形状，基底面朝向角膜置于睑板切除处，用6 ~0可吸收缝线与皮肤、眼轮匝肌对位缝合(如为上睑，先将提上睑肌缝合于脱细胞真皮上缘)；将分离的结膜沿眼球表面后推充当球结膜，不足部分及脱细胞真皮角膜侧覆盖复水的干冻羊膜并用8~0可吸收缝线缝合固定，距角膜缘约8mm将羊膜用8~0可吸收缝线缝合固定于眼球表面使之形成穹窿。
术后治疗及观察：手术结束结膜囊涂迪可罗(氧氟沙星)或金霉素眼膏预防感染及保护创面。术后预防性使用抗生素3~ 4天，术眼加压包扎4 ~6天，隔天换药观察眼睑位置、睑裂、水肿、羊膜位置等。出院后分别于2周、1月、3月、6月随访。
 
2 结果
术后1周内术眼异物感及眼睑肿胀较明显，分泌物较多，睑缘位置较好，倒睫矫正，植片呈苍白状。术后1月眼睑肿胀基本消退，上睑轻度下垂，睑缘位置、良好，患者自觉症状明显改善。术后6个月眼睑外观满意，瞬目功能正常，睑缘位置佳，基本能自然闭眼，睑缘及结膜面无明显肉芽组织增生，上睑可以轻易翻转。
 
3 讨论
眼热烧伤、化学伤及严重沙眼常遗留重度瘢痕性睑内翻及合并睑球粘连，造成睑内翻的原因主要是睑板严重瘢痕化、变形收缩。因此，手术关键是去除病变睑板。但是，单纯去除睑板会导致眼睑失去支撑，无法保持其稳定性，倒睫难以完全矫正。应用睑板替代物可以加强睑缘的力量并增加睑裂高度，不仅可以矫正睑内翻且术后可获得良好的外观。临床常用的睑板替代物有异体巩膜、自体耳软骨、自体鼻中隔软骨等[1]。异体巩膜具有术后易收缩并逐步吸收的缺点，使睑内翻容易复发；耳软骨及鼻中隔软骨硬度较睑板硬，且不能完全适应眼球表面的形状，影响泪膜的涂布，如代替上睑板，患者可有明显沉重感。
脱细胞真皮是同种或异种皮肤经一系列处理，去除表皮细胞和真皮里的细胞成份，保留真皮胶原纤维和基底膜的新型组织工程材料，具有良好的柔韧性和适形性，其硬度与睑板相似，因此是替代睑板的良好材料。而且它可以随意修剪成任意形状，便是血管内皮细胞，从而使它失去表达MHC II类抗原的主要细胞，因此，免疫原性很低[2]。顾建军等将同种异体脱细胞真皮植入新西兰兔中代替睑板，发现术后1周时局部仅有少量淋巴细胞浸润，4周时植片外侧有9 ~10层新生胶原纤维形成，并开始有新生血管长入植片内，12周时植片被大部分排列紧密、整齐的新生胶原组织代替，整个观察期无植片溶解、暴露[3]。刘强等的研究结果表明，在脱细胞真皮植入术后2周即有新生血管长入，4周时成纤维细胞长入、毛细血管增多，12周时毛细血管减少，胶原纤维排列规则、致密，原植片轮廓模糊，并且在术后20周后达相对稳定状态[4]。本研究5例5眼患者术后6个月内均未发生植片溶解消失及及肉芽组织增生等现象，术后一周内基本呈瓷白色，以后逐渐转红，血管长入。由于客观原因无法取得患者的病理标本进行组织学分析，脱细胞真皮植入人眼睑的具体病理过程还有待明确。通过顾建军等、刘强等的研究结果，推测脱细胞真皮植入眼睑可能起到生物支架及引物的作用，诱导机体自身胶原纤维和血管长入，最终被机体自身的新生致密胶原和血管取代。
手术时机上，由于热、化学烧伤后组织的病理改变需6个月后才相对稳定，因此对于因热、化学伤所致的睑内翻、眼球粘连至少需在伤后6个月进行，以防术后局部组织继续改变而影响疗效；对于沙眼所致者重要的是术前要明确有无慢性泪囊炎，如有慢性泪囊炎，必需先行泪囊鼻腔吻合术治疗，防止术后创面及植片感染坏死。植入植片时其基底面必需朝向角膜面，以利于结膜上皮移行生长，形成光滑的结膜面，减少对角膜的刺激。对于睑球粘连经分离、松解后缺损较大者，可合并行羊膜移植修补缺损创面，促进结膜上皮以羊膜为支架生长形成完整结膜面，同时注意结膜穹窿的成形。行上睑手术时，必需分离提上睑肌，并将之缝合于植片上缘，防止上睑下垂。
 
参考文献
 
l  吴振中，蒋幼芹，主编．眼科手术学[M]．北京：人民卫生出版社，1994．
2 姜笃银，陈壁，贾赤字，等．异种脱细胞真皮基质抗原性的实验研究[J]．中华灼伤杂志，2003，19(3)：155-158．
3 顾建军，陈家祺，彭鸿钧，等．脱细胞真皮、异体巩膜在眼睑重建中的实验研究[J]．眼科研究，2003，21(3)：229-233．
4 刘强，冯瑞，孟爱华，等．异种去细胞真皮基质在体内转归的初步研究[J]．中国危重病急救医学，2006，l8(1)：49-50．