功能部位深度烧伤Goulian削痂、刃厚皮片移植的临床观察

发布时间：[2014-05-26]

 

 功能部位深度烧伤Goulian削痂、刃厚皮片移植的临床观察
 
梁  智，谢澄宇，林海波，郭正东，黄  镭，郑永彬，罗晴雨
(深圳市南山区人民医院烧伤整形科，广东深圳518052)
 
【摘要】：
目的： 观察功能部位深度烧伤创面，应用Goulian削痂及自体刃厚皮片移植术的临床效果。
方法： 对28例共58个功能部位深度烧伤创面，应用Goulian削痂后：深Ⅱ度创面予以整张或网状自体刃厚皮片移植；Ⅲ度创面予以脱细胞异体真皮加自体刃厚皮片复合移植术。
结果: 削痂过程中无一例损伤肌腱、神经及重要血管，58个功能部位移植物全部成活，术后近、远期随访效果良好关节功能部位无一例发生功能障碍。
结论: 在功能部位深度烧伤削痂植皮术中需要削除坏死组织时，应用Goulian削痂、自体刃厚皮片移植不失为一种值得推广的方法。
关键词： Goulian；削痂；植皮；功能部位
文章编号：1005 -3697( 2005 )03 -0260-03
中图分类号：R644
文献标识码：A
 
功能部位深度烧伤（深Ⅱ度一Ⅲ度）的患者往往需要通过手术治疗来最大限度的保全患者受伤部位愈合后的功能和外观【1】。以手背为例，处理不当的后果是爪型手畸形（图1）。手术成功的关键在于削痂：彻底去除坏死组织及最大限度的保留正常组织。但功能部位（例如：手背、指蹼、掌指关节、指间关节、腕部、膝部、内、外踝等）往往凹凸不平，不易操作，以往削痂过程中无专用的器械，通常应用滚轴式取皮刀或手术刀，很难在彻底削除坏死组织的同时又保证创造出一个良好的受床，不致使骨外露及损伤肌腱、神经及重要血管。
我院自2003年6月引进美国Goulian(图2)以来，分别为28位深度烧伤患者（共58个功能部位）进行了削痂后自体刃厚以及脱细胞异体真皮加自体刃厚皮片复合移植术。术中无一例骨外露及肌腱损伤。移植物均完全存活，术后患者功能部位的功能均获得最大限度保全，取得了良好的临床效果，现报道如下：


 
1资料和方法
1.1 临床资料: 28例（58个功能部位），其中男性19例，女性9例；年龄12 - 61岁；致伤原因：火焰烧伤11例、热液烫伤9例、热压伤3例、电击伤3例\化学烧伤2例；烧伤面积：TBSA≤50% 15例，TBSA>50% 13例；受伤程度：深Ⅱ度部位25处，Ⅲ度部位23处(图3);创面情况：非感染创面38处，感染创面10处；功能部位为：手背及手指23处，腕部9处；肘部5处，膝部6处，内踝7处，外踝8处；面积：最大为20 cm x20 cm，最小为4 cm x4 cm。
1.2  应用材料：美国进口Goulian -把（含0. 008inch、0.01inch、0.012inch刀架组）；Zimmer牌气动取皮机、Zlmmer牌扎皮机；北京桀亚莱福生物技术有限责任公司生产J-1型脱细胞异体真皮。
1.3  手术方法
1.3.1  创面准备：彻底清洁消毒深度烧伤创面。根据患者年龄、部位、烧伤深度选择Goulian刀架组，用Goulian削除创面坏死组织(图4)，Goulian削痂时，应注意力度及刀片角度保护骨关节、肌腱、神经及重要血管。削至创面基底有均匀的出血点（感染创面需要双氧水、碘伏及生理盐水反复冲洗），以1:50万肾上腺素生理盐水纱块加压包扎止血，5分钟后再用双极电凝彻底止血。
1. 3.2  皮片移植：深Ⅱ度创面予以整张或网状自体刃厚皮片移植；Ⅲ度创面脱细胞异体真皮加自体刃厚皮片复合移植于所准备好的创面。所植皮片边缘超出创面约0.2 cm，排除皮片下积血、积液后皮钉或3 -0丝线固定皮片（凹陷部位予以荷包加压）。
1.3.3 敷料包扎：手部需分指包扎，其它创面烧伤敷料加压包扎后创面予以功能位石膏固定。感染创面内层予以抗生素敷料湿敷加压包扎。
 
2  结  果
手术削痂过程，Goulian较好的削除了坏死组织，而最大限度的保留正常组织，无一例损伤骨关节、肌腱、神经及重要血管，基底可见均匀出血，受床准备良好。10处感染创面：术后第3天拆开敷料，查内层敷料有较多渗液，网状皮片成活、网眼部分己开始闭合。继续予以抗生素敷料湿敷加压包扎，石膏功能位外固定。术后第7天，再次更换敷料，查创面干洁，网状皮片网眼大部分已闭合，予以指导患者进行适当功能锻炼。38处非感染创面：无特殊情况，术后第7天更换敷料一次，创面干洁，网状皮片网眼大部分己闭合，所移植物全部成活。整张皮片移植者时有皮下积血出现，排出积血后无碍成活。所有创面，术后第12天移植物均完全存活，进行弹力绷带加压包扎以及指导患者功能锻炼，予以痊愈出院。术后随访时间最长为一年半，愈合后所植皮片与邻近正常肤色近似，色素沉着轻，触之较软，无明显皱缩，关节活动度良好，无一例关节功能受限。
 
3  讨  论
众所周知，良好的制备受床可以保证移植皮片的存活，这包括适当的止血、坏死组织的清除及感染组织的去除心【2】。切痂能够彻底的去除坏死及感染组织，但其最大的缺点是在切除坏死组织的同时也切除了大量的正常组织，特别是功能部位的深度烧伤创面，因为功能部位往往皮下组织较少，极易造成肌腱、关节以及骨的外露最终导致移植物成活率下降，严重影响患者的功能及外观。我们的观点是：关节功能部位的深度创面不适合切痂操作。
应用Goulian削痂后行自体刃厚皮片移植术有以下优点：
( l) Goulian专为削痂而设计，其操作灵活，能很好的削除指蹼、指间关节、内、外踝等【3】（其它的削痂工具根本无法操作）部位的坏死及感染组织，并大大的降低了术中损伤骨、关节、肌腱、神经及重要血管的可能，从而为皮片移植提供良好的受床。
(2)正是因为在深Ⅱ度烧伤创面Goulian削痂能保留部分真皮组织（真皮层中胶原纤维，弹力纤维和网状纤维组织是皮片成活后质地较柔软、挛缩程度轻、色泽改变也较轻的物质基础【4】）。因为受床的条件得到了极大的改善，所以本组病例大量应用刃厚皮片移植愈合后所植皮片与邻近正常肤色近似，色素沉着轻，触之较软，无明显皱缩，关节活动度良好，无一例关节功能受限，获得了良好的愈合质量。
(3)感染创面的削痂：对于这一类创面，传统的处理方法是更换敷料，培养肉芽组织，再进行邮票植皮。术后移植物的挛缩和瘢痕形成是很难避免的。我们采用直接削除感染创面的方法，将其细菌的浓度从大于103变为小于103。将感染创面变为非感染创面，从而进行创面的直接修复。
(4)由于所取的自体皮片均为刃厚皮片，所以在受皮区取得良好功能及外观的同时，供皮区的愈合时间大大地缩短，其愈合质量也得到显著的提高。
通过Goulian削痂获得满意的移植的受床，术中配合良好的止血以及应用刃厚网状皮片消除移植后血肿的发生，从而使得功能部位深度烧伤的手术治疗取得较满意的近期(图5)及远期效果(图6)。功能部位深度烧伤创面行Goulian削痂、刃厚皮片移植值得在国内临床上推广应用。
 
参考文献
 
[1]  王澍寰，韦加宁．手外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2002.75-76.
[2]  IraD. Papel. Facial Plastic and Reconstructive Surgery 2/e[M]. New York: Thieme Medical Puhlishers, 2002, 38-39.
[3]  F Charles Brunicarcli, James H.Holmes,  et al.Schwartz's  Principles of Surgery[M].8 edition, New York, McGraw - Hill Medical Publishing Division, 2005: Chapter 7, 205
[4]柴家科，杨红明．去细胞异体真皮、去细胞猪真皮和自体刃厚皮移植在临床中的应用[J]．中华外科杂志，2000，30：790-793